Малоінвазивні оперативні втручання

Книги / Вибір оптимальних методів лікування гінекологічних захворювань у жінок, які перебували під впливом малих доз радіації / Малоінвазивні оперативні втручання

Сторінка 52

Тяжким ускладненням з боку дихальної системи може бути пневмоторакс, що утворюється при проникненні газу через природні отвори діафрагми, уроджені дефекти чи при порушенні її цілості. Напружений пневмоторакс нерідко супроводжується гіпотонією і колапсом. У механізмі їх виникнення, крім зниження ударного об’єму серця іпорушення притокувенозної крові, важливурольвідіграє гіповентиляція. На її фоні легко виникають гіпоксія і гіперкапнія, які збільшують депресію серцево-судинної системи. Діагностувати пневмоторакс під час операції не завжди просто. Зміни показників гемодинаміки у такому разі можуть трактуватися як передозування анестетика. Проте в міру наростання важкості пневмотораксу анестезіолог завжди помітить зростання легеневого опору, який перешкоджає адекватній вентиляції легень і вимагає підвищення тиску в контурі дихальногоапарата. Клінічні ознакипневмотораксу прианестезії можуть бути такими ж, як при бронхоспазмі, проте слід пам’ятати, що він виникає переважно при бронхіальній астмі.

Для лікування напруженого пневмотораксу слід троакаром зробити пункцію порожнини плеври і ввести дренаж за Бюлау.

Найбільш небезпечним ускладненням уцій групівважають медіастинальну емфізему. В літературі описані випадки пневмомедіастинума з летальним наслідком.

З метою профілактики цих ускладнень необхідно дотримувати таких правил:

–

оптимальним місцем для введення голки Вереша є зона серединної лінії живота, нижче краю пупкового кільця;

–

перед введенням голки Вереша необхідно перевірити її прохідність;

–

для збільшення відстані між внутрішніми органами і черевною стінкою останню максимально піднімають догори затискачем Кохера, захоплюючи край апоневроза;

–

перед введенням голки пацієнтку краще покласти в положення Тренделенбурга з кутом нахилу 15-20°;

–

голку вводять рукою, притримуючи її вказівним івеликим пальцями за канюлю, не торкаючись прицьомурухомого “небезпечного” мандрена;

– голка Вереша вводиться під кутом 45-60° до апоневроза;

–

проколювання проводиться з невеликим постійним зусиллям до відчуття ефекту “провалювання” і появи звуку при спрацюванні пружинного механізму мандрена;

–

після введення голки за допомогою спеціальних тестів необхідно встановити місцезнаходження її кінця.

Методи профілактики ускладнень та їх наслідків, викликаних нагнітанням газу в замкнутий простір:

–

встановити точне місцезнаходження кінчика голки Вереша перед інсуфляцією газу;

–

для інсуфляції використовувати вуглекислий газ або закис азоту, які, на відміну від кисню чи повітря, легко та швидко розсмоктуються і не залишають негативних наслідків;

–длязнеболюваннявикористовуватилишеендотрахеальнийнаркоз.

Методи профілактики ускладнень, викликаних інсуфляцією газу в черевну порожнину, включають:

– контроль за швидкістю і об’ємом введеного газу;

–

введення газу в черевну порожнину автоматичним інсуфлятором, який оснащений системою автоматичної регуляції подачі газу і моніторингом внутрішньочеревного тиску;

–

постійний моніторинг діяльності серцево-судинної і дихальної систем.

Гемостаз при лапароскопічних операціях необхідно виконувати дуже ретельно і коагулювати кожне місце, навіть із незначною кровотечею. Деякі аспекти кровотечі при лапароскопічній хірургії на внутрішніх геніталіях потребують уточнення. Необхідно пам’ятати, що незначна, на перший погляд, кровотеча, може перетворитися у сильну. Поле зору камери обмежене, тому хірург не бачить всієї черевної порожнини. Він може не помітити, що в кишенях зібралася кров. У деяких випадках потік крові направлений в оптичну систему. Витягування і промивання оптики у таких випадках не допомагає, тому її необхідно ввести через інший троакар.

Провівши ретроспективний аналіз лапароскопій, виконаних упродовж 1993-1997 років у клініках Одеського державного медичного університету, число яких порівняно з 1993 р. зросло майже вдвічі, групою авторів було встановлено, що збільшення кількості ендоскопічних втручань як діагностичних, так і оперативних, зростання їх складності не призводить до збільшення частоти інтра-та постопераційних ускладнень, залишається стабільною упродовж всього часу середня тривалість перебування хворих у стаціонарі. Лапароскопію вони проводили за типовою методикою, пневмоперитонеум накладали закритим способом, ілише удеякихвипадках відкритим, підтримуючи у ході операції рівень абдомінального тиску в межах 9-15 мм рт.ст. Прокол для оптики робили в ділянці введення голки Вереша – найчастіше понижньому краю пупкового кільця. Додаткові проколи виконували у гіпогастральній ділянці (при симультанних операціях – в епігастральній або іншій ділянці) в кількості, найчастіше, 2. У процесівтручаннявикористовувалиелектро-, кріо-аболазарнуоперативну техніку, різноманітні механічні інструменти, лігатурні методи забезпечення гемостазу. При необхідності евакуації макропрепаратів, розміри яких перевищували 4 см, робили додатковий кольпотомічний отвір. Як і ми, операцію завершували аквапурацією, а при необхідності проводили дренування черевної порожнини.