Малоінвазивні оперативні втручання

Книги / Вибір оптимальних методів лікування гінекологічних захворювань у жінок, які перебували під впливом малих доз радіації / Малоінвазивні оперативні втручання

Сторінка 18

Її необхідно утримувати між великим та вказівним пальцями, як перо. Мізинець при цьому потрібно фіксувати на животі, щоб можна було контролювати глибину введення голки. Цей прийомдаєхірургу можливість відчути момент проколу очеревини і зменшити вірогідність ускладнень.

Сліпа пункція черевної порожнини голкою Вереша і введення першого троакара – найбільшризикованімоментиоперації. Томупри їх виконанні необхідно бути уважними і обережними. Виконавши пункцію, хірург повинен переконатися в тому, що голка міститься в черевній порожнині й канал її прохідний. Про правильне положення кінчика голки в черевній порожнині свідчать такі критерії:

–вільне,безопору,введенняшприцомрідинивчеревнупорожнину;

– вільне переміщення голки в черевній порожнині;

–

невелика кількість рідини вканюлі голки (при підніманні передньої черевної стінки вчеревній порожнині створюється вакуум ірідина всмоктується);

–

при з’єднанні голки з інсуфлятором, що працює в режимі низького рівня потоку газу (1 л за 1 хв), максимальні показники внутрішньочеревного тиску не повинні перевищувати 15 мм рт. ст.;

– перкусія над печінкою виявляє появу в цьому місці тимпаніту.

Вуглекислий газ вводили через голку Вереша до того часу, поки внутрішньочеревний тиск не досягне 12 мм рт. ст. При респірації він може змінюватися, особливо у жінок із підвищеною масою тіла. Необхідно слідкувати за тим, щоб не перейти максимально допустиму межу – 15 мм рт. ст. У процесі введення вуглекислого газу ми систематично проводимо перкусію передньої черевної стінки, контролюючи у такий спосіб рівномірність поширення газу по черевній порожнині і можливе перекриття кінця голки петлями кишечника чи сальником. Коли внутрішньочеревний тиск досягав 12 мм рт. ст., інсуфляція газу автоматично припинялася і тиск утримувався на такому рівні упродовж усієї операції. Оптимальною для адаптації організму пацієнтки до підвищення внутрішньочеревного тиску є швидкість введення газу від 1 до 6 л/хв.

Введення першого троакара. Перший (головний троакар) вводиться по середній лінії на 1 см вище або нижче пупка. Його проведення у черевну порожнину полегшується, якщо у цьому ж місці за методикою, описаною вище, вводити голку Вереша. Асистент максимально піднімає передню черевну стінку, і троакар гвинтоподібними рухами під кутом 80° вводиться на глибину повітряної подушки в напрямку воріт печінки. Якщо передбачається, що в ділянці введення троакара можливі спайки, місце пункції можна змістити на 2 см латеральніше або вище пупка.

У разі введення троакара в атиповому місці та при наявності спайок учеревній порожнині використовували діагностичний тестПальмера, який розроблений для визначення локалізації голки у черевній порожнині. Суть цього способу полягає у такому: шприц, наполовину заповнений рідиною, з’єднують із голкою. Внаслідок підвищеного тиску в черевній порожнині видавлюється вверх поршень. Чистий газ у шприці свідчить про те, що голка вільно знаходиться у черевній порожнині. Відсутність аспірату або кров вказує на наявність спайок. Мутна рідина повинна насторожувати щодо можливої перфорації петель кишечника. Цей тест можна проводити у різних ділянках передньої черевної стінки до того часу, поки при аспірації не буде чистого повітря. У цьому ж місці необхідно вводити у черевну порожнинутроакар.

Введення голки Вереша і першого троакара – єдині “сліпі” процедури при виконанні лапароскопії, які вимагають максимальної уваги. Як тільки гострий кінець троакара входить учеревну порожнину, через проміжок між ним та тканинами починає виділятись вуглекислий газ, що супроводжується шипінням. Далі троакарвводитьсядуже повільно (не швидше 1 см/с). Після цього через його канал проводять оптичну систему з відеокамерою, яку попередньо прогрівають (щоб не запітніла). Далі поетапно здійснюють огляд органів черевної порожнини.