Малоінвазивні оперативні втручання

Книги / Вибір оптимальних методів лікування гінекологічних захворювань у жінок, які перебували під впливом малих доз радіації / Малоінвазивні оперативні втручання

Сторінка 49

Завдяки високій інформативності трансвагінального ультразвукового сканування, діагностика полікістозу яєчників не складає особливих труднощів. Тому застосування лапароскопії лише зметою діагностики не доцільне. Якщо ж діагноз встановлений і передбачається лапароскопічна операція, топроведена перед тим лапароскопія дасть таку картину: яєчники збільшені, з білуватою оболонкою і численними дрібнокістозними утворами, заповненими прозорою рідиною, що просвічується через оболонку. Ці утвори являють собою фолікули на різних стадіях розвитку. Оболонка яєчників зазвичай щільна. Оскільки при цій патології відсутня овуляція, жінки страждають від безплідності. Операція, що при цьому виконується, –клиноподібна резекція яєчника (рис. 56) та електрокаутеризація яєчника.

Етапи лапароскопічної клиноподібної резекції яєчника такі:

–

яєчник фіксуємо у зручному положенні за допомогою атравматичногозатискача;

– намічаємо лінію клиноподібної резекції (1);

–

діатермоножем виконуємо клиноподібну резекцію паренхіми яєчника разом з кістами (2, 3);

–

виконуємо гемостаз за допомогою діатермокоагуляції (4);

–

краї рани яєчника зшиваємо обвивним ендошвом (5).

У деяких випадках можна провести електрокаутеризаціюяєчника. Перевагою цього оперативного втручання перед резекцією є те, що після нього практично не виникає спайковий процес, позаяк уже через 16-18 год після операції відбувається повна епітелізація ранової поверхні. Однак ефективність цієї операції значно нижча (А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, 1995).

Техніка операції полягає у такому:

–

фіксують яєчник за допомогою атравматичного затискача, накладаючи його на власну зв’язку;

–

діатермокоагулятором проколюють і припікають у місці випинання на капсулі яєчника.

Ендоскопічна діагностика та лікування ендометріозу. Ендометріоз – захворювання, яке характеризується розростанням тканини, щозагістологічною будовою нагадує ендометрій, замежаминормального розташування слизової оболонки матки. Істинну частоту ендометріозу встановити важко, оскільки не у всіх випадках проводиться гістологічна верифікація і не в усіх випадках, де встановлюють діагноз ендометріозу, поводять хірургічне втручання, після якого можлива верифікація. Отже, вбагатьох випадках цей діагноз встановлюютьна основі не лише морфологічного, алейультразвукового, рентгенологічного, ендоскопічного досліджень, а нерідко тільки на основі клінічних спостережень. Уведення в сучасну гінекологічну практику нових методів дослідження, в тому числі інвазивних, дає можливість із більшим ступенем достовірності діагностувати ендометріоз. Одним із факторів, що може впливати на частоту діагностики ендометріозу, є наявність неднозначних класифікацій, якими користуються гінекологи. У першу чергу нагадаємо, що розрізняють генітальний та екстрагенітальний ендометріоз, а в геніальному – внутрішній та зовнішній. Що стосується внутрішнього ендометріозу, на наш погляд, найбільш прийнятна класифікація, запропонована Б.І. Желєзновим та А.Н. Стрижаковим, яка відображає ступінь поширеності та важкість перебігу процесу. Відповідно до цієї класифікації розрізняють три ступені поширеності внутрішнього ендометріозу. Якщо проростання ендометріоїдної тканини відбувається на глибину одного поля зору при малому збільшенні мікроскопа – процес відносять до І ступеня поширеності; ІІ ступінь – проростання слизової оболонки в товщу міометрія на половину товщини. При ІІІ ступені процес поширюється на весь м’язовий шар. Щодо класифікації зовнішнього ендометріозу, то жодна з існуючих класифікацій не задовольняє практичних лікарів. Частіше за інші використовується класифікація Американського товариства фертильності, проте досконалою її також не можна вважати, оскільки в ній відображаються лише анатомічні зміни, а патоморфологічні аспекти не враховуються. Необхідно звернути увагу читача на деякі особливості термінології. Багато дослідників та практичних лікарів ототожнює поняття “внутрішній ендометріоз” та “аденоміоз”, маючи на увазі під останнім розростання ендометріоїдної тканини в товщі міометрія. Проте на думку Б.І. Желєзнова та А.Н. Стрижакова (1985), це ототожнення не відображає реальних процесів і не завжди доцільне, оскільки при аденоміозі завжди є гіперплазія м’язових волокон міометрія, а підходи до лікування при відсутності гіперплазії та при її наявності діаметрально протилежні. Щодо теорій виникнення ендометріозу, то домінуючою є імплантаційна теорія, хоча повністю заперечувати трактування інших – целомічної метаплазії, ембріологічної та імунологічної – недоцільно. Особливий інтерес в аспекті, який розглядається уданій роботі, являєсобоюімунологічна теорія. Згідно з цією теорією, ендометріоз виникає як результат порушення імунної системи, що проявляється клітинним імунодефіцитом, пригніченням функції Т-супресорів та активацією ефекторів гіперчутливого типу. Так чи інакше, в експерименті доведено, що у тварин, які зазнавали впливу радіації, ендометріоїдні гетеротопії виникали частіше, ніж у контрольних групах. Клінічні прояви ендометріозу різноманітні. Вони супроводжуються розладами менструальної функції у вигляді менометрорагій, порушеннями репродуктивної функції тощо. Однак типовою ознакою єнаявність болю внизу живота, що виникає напередодні менструації і зникає з її припиненням. Лапароскопічний метод використовується для діагностики зовнішнього ендометріозу. Обстеження краще проводити напередодні менструації, тоді патологічні вогнища видно найкраще. Ендоскопічна картина ендометріозу органів малого таза зумовлена його локалізацією та ступенем поширеності. За наявності ендометріоїдних кіст лапароскопією визначаються утвори округлої чи овоїдної форми, які мають щільну капсулу і характерний темно-синій відтінок або окремі ділянки такого ж кольору, розташовані на яєчнику. Можуть виявлятися окремі дрібноточкові петехії, розкидані по очеревині. Вони являють собою початковий етап імплантації ендометріоїдної тканини. Крім того, на очеревині прямокишково-маткового заглиблення та крижово-маткових зв’язок можна знайти синюшно-багряні плями у вигляді очок. Менструальноподібні кров’янисті виділення із вогнищ ендометріозу викликають запальну реакцію, результатом якої є утворення спайок із навколишніми тканинами. Нерідко можна виявити спайки між яєчником та маткою, широкою зв’язкою матки, нерухомою ділянкою сигмоподібної кишки та дном заднього дугласового простору, що межує із задньою стінкою піхви. Описані вище ознаки є типовими лапароскопічними критеріями ендометріозу. Крім них, можуть виділятись нетипові непігментовані гетеротопії у вигляді білих непрозорих ділянок очеревини, червоних плям “полум’я”, жовто-коричневих плям на поверхні очеревини, циркулярних дефектів широких зв’язок матки та крижово-маткових зв’язок, а також гіперваскулярні зони у ділянці широких зв’язок матки та сечового міхура. Нерідко лапароскопічна діагностика утруднена, а тому при наявності клінічних симптомів і відсутності клінічних ознак ендометріозу рекомендують проводити біопсію із тканин та органів малого таза. Лапароскопічне лікування ендометріоїдних гетеротопій залежно від локалізації та поширеності процесу полягає в коагуляції патологічних вогнищ, висіканні імплантатів і резекції чи видаленні яєчника.