Малоінвазивні оперативні втручання

Книги / Вибір оптимальних методів лікування гінекологічних захворювань у жінок, які перебували під впливом малих доз радіації / Малоінвазивні оперативні втручання

Сторінка 21

Яєчникирозміщені на боковій стінці таза взаглибленні парієтальної очеревини, що носить назву яєчникової ямки. У них розрізняють поверхні – медіальну та латеральну, краї – плоский брижовий і випуклий вільний та кінці – трубний і матковий. Останній більш загострений і обернений до матки. За допомогою брижі яєчник кріпиться до заднього листка широкої зв’язки матки. Місце, де брижа кріпиться до яєчника, називають воротами яєчника. Через ворота в яєчник входять судини і нерви. Брижа являє собою відросток очеревини і є одним із анатомічних утворів, що забезпечують відповідну топографію яєчника. Крім брижі, цю функцію виконують власна зв’язка яєчника та зв’язка, що підвішує яєчник (лійко-тазова). Власна зв’язка яєчника тягнеться від маткового кінця яєчника до латерального кутаматкиіявляєсобоюпучокм’язових волокон, щовплітаються в м’язовий шар матки і розміщені між листками широкої зв’язки. Зв’язка, що підвішує яєчник, – це складка очеревини, яка йде від трубного кінця яєчника до бокової стінки таза й прикріплюється до неї у ділянці поділу загальної клубової артерії на зовнішню та внутрішню. Довжина яєчників коливається в межах 2,5-5 см, ширина – від 1,5 до 3 см, товщина – 0,5-1,5 см. Варіабельність цих величин залежить від віку, індивідуальних особливостей, стану репродуктивної функції. Серозного покриву яєчник не має (за винятком ділянки воріт), його зовнішній шар – це так званий зародковий епітелій. Під зародковим епітелієм міститься щільна білкова оболонка, а далі – кірковий та мозковий шари. У кірковому шарі є численні фолікули – примордіальні, дозріваючі із різним ступенем зрілості, атретичні, а також можна бачити жовті тіла. Мозкова частина утворена сполучнотканинними елементами, вона багата судинами і нервами. Кровопостачання яєчника здійснюється яєчниковою артерією та окремимигілочками маткової артерії. При лапароскопії здорові яєчники можуть мати різний вигляд залежно від віку, стану репродуктивної функції, фази менструального циклу. У репродуктивному віці яєчники мають звивисту жовтувато-білу блискучу поверхню, через яку просвічують фолікули та жовті тіла. Напередодні овуляції в одному з яєчників можна побачити рідинний утвір, що виступає над його поверхнею, а одразу після овуляції – місце розриву фолікула (стигму), що має вигляд кратероподібного підвищення з отвором посередині. У пізній лютеїновій фазі видно жовте тіло у вигляді непрозорого утвору з наявністю численних судин. У період постменопаузи яєчники зменшені в розмірах, мають білу непрозору гладеньку поверхню без звивистих складок.

Поряд із жіночими статевими органами у малому тазі розміщені сечовий міхур та дещо вище – сліпа кишка з апендикулярним відростком. Топографія, величина та форма сечового міхура обумовлені ступенем його наповнення. У наповненому стані сечовий міхур покритий очеревиною мезоперитонеально, може підніматись вище входу в малий таз. Стінка сечового міхура утворена щільною гладеньком’язовою тканиною, внутрішня поверхня вистелена слизовою оболонкоюізбагатошаровимперехідним епітелієм. Оглядузадопомогою лапароскопа доступна лише задня поверхня сечового міхура. Вона має жовтий колір, що обумовлено клітковиною. Якщо міхур наповнений, він може перешкоджати огляду матки, перекриваючи її. Після спорожнення міхура стає чітко видно міхурово-маткову складку та поперечну міхурову складку в ділянці переходу вісцерального листка очеревини із сечового міхура на задню поверхню передньої черевної стінки.

Вище входу до малого таза в правій здухвинній ділянці, лапароскопічному огляду доступна сліпа кишка з апендикулярним відростком. За умови відсутності патологічних змін вона має сірувато-рожевий колір, із поздовжніми тяжами, апендикс – відросток рожевого кольору з дрібною сіткою судин.

Позаякпідчаслапароскопічнихоперативнихвтручаньдоводиться вживати заходів для попередження та зупинки кровотечі, доцільно пригадати топографію судинної системи малого таза. Судини, прикриті очеревиною та окутані клітковиною, не завжди вдається побачити при лапароскопії, однак їх хід необхідно знати. Отже, черевна аорта ділиться на дві загальні клубові артерії, кожна з яких, у свою чергу, на рівні верхнього краю крижово-клубового зчленування розділяється на зовнішню та внутрішню клубові артерії. Зовнішня клубова артерія розміщується по медіальному краю попереково-клубовогом’яза, через lacuna vasorum переходить настегноіпродовжується в стегнову артерію. Внутрішня клубова артерія йде вниз паралельно краю крижово-клубового зчленування, ана рівні великого сідничного отвору ділиться на передню та задню гілки, даючи численні гілочки, що живлять пристінкові м’язи та органи малого таза. Маткова артерія, відійшовши від внутрішньої клубової, йде в основі широкої матковоїзв’язки, нарівнівнутрішньогоматковоговічкарозгалужується на висхідну та низхідну гілки. Низхідна гілка забезпечує живлення шийки матки та вагіни, а висхідна піднімається по ребру матки аж до її дна, де остаточно розділяється на три кінцевих гілки: до дна матки, до труб та до яєчника. Венозний відтік забезпечується кількома колекторами: від дна матки, верхньої частини тіла, труб та яєчників – у яєчникову вену; від нижньої частини тіла та верхньої частини шийки – в маткову артерію; із нижньої частини шийки та верхньої частини піхви – безпосередньо у внутрішню клубову артерію.