Малоінвазивні оперативні втручання

Книги / Вибір оптимальних методів лікування гінекологічних захворювань у жінок, які перебували під впливом малих доз радіації / Малоінвазивні оперативні втручання

Сторінка 39

Оперативна лапароскопія у діагностиці та лікуванні безплідності. Серед форм безплідності вагоме місце займають трубна та перитонеальна. У їх етіології провідна роль відводиться перенесеним запальним процесам. Найбільше значення в етіології запальних процесів, що призводять до безплідності, відводять гонореї та хламідіям. За даними літератури, поєднана хламідійно-гонорейна інфекція при запальних процесах зустрічається у 33,7 % випадків. У пацієнток, які тривалий час зазнавали впливу малих доз опромінення, із вмісту цервікального каналу ми виділяли гонококи у 28,4 %, а хламідії – у 49 % випадків. Оскільки у жінок, які перебували під тривалим впливом малих доз радіації, запальні процеси виникають частіше і перебіг їх важчий, супроводжується виникненням великої кількості зрощень та спайок у малому тазі, ці пацієнтки складають групу ризику з виникнення безплідності.

Клінічна діагностика трубно-перитонеальної безплідності достатньо складна. На основі ретельно зібраного анамнезу, результатів бімануального гінекологічного обстеження можна лише запідозрити наявність спайкового процесу (неправильне положення матки, обмежена можливість зміщення її). Тому для діагностики необхідно застосовувати трансвагінальне ультразвукове сканування з контрастуванням маткових труб, пертубацію, гістеросальпінгографію. Незважаючи на високу інформативність цих методів, у деяких випадках вони не дають чіткої інформації про стан труб, а що стосується перитонеальної безплідності, то ними можна виявити лише непрямі її ознаки. Саме тому лапароскопія у цих ситуаціях є незамінним методом діагностики. За допомогою лапароскопії з високою точністю можна оцінити стан тазових органів – матки, труб, яєчників, їх взаємовідношення як одного з одним, так і з сусідніми органами, виявити наявність спайок у малому тазі. Для оцінки прохідності маткових труб необхідно провести хромосальпінгоскопію, уразінепрохідності їх цим методом можна виявити місце оклюзії. Якщо розчин при хромоперфузії проходить вільно, то, очевидно, причиною непрохідності міг бути спазм труб. Її можуть викликати також ендометріоз, міоми в ділянці рога матки, перешийковий вузликовий сальпінгіт або новоутворення в трубах. Для лікування деяких з них мікрохірургія може не знадобитися, тому лапароскопіст повинен відшукати дійсну причину оклюзії.

Вірогідність успіху пластичної операції залежить великою мірою від місця оклюзії. Поганою прогностичною ознакоюєнаявність внутрішньотубарних зрощень, якінерідкопов’язанізповторною оклюзією після операції чи позаматковою вагітністю. З успіхом реконструкції корелюють також протяжність і ступінь васкуляризації перитубарних спайок. Прогноз гірший при щільних, більш васкуляризованих зрощеннях, а також тоді, коли гідросальпінкс досягає ампули, тому що тут ступінь ураження слизової оболонки значно вищий. У разі проксимальної оклюзії при лапароскопії необхідно оцінити стан дистальної частини труби і фімбрій, а також супровідні патологічні відхилення в порожнині таза. Вірогідність успіху пластичної операції при наявності ураження і в проксимальній, і в дистальній частинітрубизначно нижча. Уразіпроксимальної закупоркипрохідність дистальної частини труби можна виявити лише шляхом ретроградноїхромоперфузії черезчеревнийотвіртруби. Крімтого, виглядтруби і супровідну патологію органів таза необхідно оцінювати сумісно, щоб виявити істинний стан функції маткових труб. Частота сприятливих результатів збільшується, якщо виходити зі строгих критеріїв операбельності при оклюзіях маткової труби.

Інтраопераційні маніпуляції і введення фарби через канал шийки матки, яке практикується перед відновленням труб, можуть сприяти проникненню у трубу патогенних мікроорганізмів у післяопераційний період і викликати новий запальний процес. Тому діагностичну ендоскопію і мікрохірургічне лікування необхідно виконувати за один прийом. Доцільно також, як і при оперативних втручаннях з приводу запальних процесів, робити посіви матеріалу з труб і очеревини для отримання культур мікроорганізмів, щоб врахувати ці результати при проведенні післяопераційних реабілітаційних заходів. У ході операційної лапароскопії необхідно строго дотримувати основних принципів мікрохірургії: гемостаз повинен бути особливо ретельним, а роз’єднання спайок супроводжуватися мінімальними маніпуляціями з тканинами.