Жовчнокам'яна хворобаКниги / Хірургічні хвороби (Я. Чумак) / Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів / Жовчнокам'яна хворобаСторінка 7
Ехографічна картина при гострому калькульозному холециститі, ускладненому механічною жовтяницею, характеризується розширенням внутрішньопечінкових жовчних проток, загальної жовчної протоки, а також наявністю конкрементів у жовчному міхурі й ознаками запалення його стінок.
При невизначеності діагнозу у хворих з високим операційним ризиком з метою діагностики використовують лапароскопію. Невідкладна лапароскопія може мати діагностично-лікувальний характер - виконують лапароскопічну пункцію жовчного міхура та його зовнішнє дренування. Каламутна, з пластівцями жовч, гній характерні для флегмонозного холециститу або емпієми жовчного міхура, геморагічний, з гнильним запахом вміст - для гангренозного ураження. 
Мал. 4.9. Рентгеноконтрастні жовчні конкременти.
Рис. 4.10. Розтягнутий жовчний міхур з потовщеними стінками (попречний розріз).
Рис. 4.11. Ехограма при біляміхуровому абсцесі:
1 - черевна стінка; 2 - жовчний міхур; 3 - абсцес; 4 - інфільтрат.
Відома також методика проведення контактної лапароскопічної термографії: при гострому холециститі температура печінки підвищується у середньому на 7 %, жовчного міхура - на 6,5 %; при хронічному на 2,4 та 1,7 % відповідно.
Диференційна діагностика
Клінічна картина гострого холециститу в деяких хворих нагадує гострий панкреатит, перфоративну виразку шлунка або дванадцятипалої кишки, гострий апендицит, дискінезію жовчних шляхів, ниркову коліку, інфаркт міокарда. При ускладненні захворювання жовтяницею виникає необхідність провести диференційну діагностику.
Гострий панкреатит. Диференційна діагностика гострого холециститу і гострого панкреатиту має певні труднощі, особливо якщо мати на увазі, що панкреатит часто зустрічається у людей із захворюваннями печінки і жовчних шляхів. На відміну від запалення жовчного міхура, перебіг гострого панкреатиту характеризується симптомами інтоксикації, які швидко прогресують, тахікардією, шоковим станом, парезом кишечника. Біль частіше локалізується в епігастральній ділянці або лівому підребер'ї, має оперізуючий характер. При пальпації в епігастрії визначається болючий інфільтрат, відсутня виразна пульсація аорти. При натисненні в лівому реберно-хребтовому куті хворі відчувають біль - позитивний симптом Мейо - Робсона. У сечі визначається високий рівень діастази, в крові - лейкоцитоз, який швидко зростає. На со-нограмі - збільшена, підвищеної щільності підшлункова залоза.
Перфоративна виразка. Гострий холецистит із клінікою перитоніту нерідко важко відрізнити від перфоративної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. Хворі з проривною виразкою у більшості випадків мають відповідний виразковий анамнез. Для неї характерним є багнетний біль, який раптово виникає у верхній половині живота і віддає у праве надпліччя та праву лопатку. Він, як правило, не супроводжується нудотою і блюванням. У перші години захворювання спостерігаються картина шоку, брадикардія, що поступово змінюється на тахікардію. На відміну від гострого холециститу, напруження передньої черевної стінки із самого початку різко виражене і генера-лізоване. Позитивним є симптом Спіжарського (зниження печінкової тупості). З допоміжних методів дослідження велике значення має оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини, під час якої при проривній виразці виявляють пневмоперитонеум у вигляді серпоподібної смужки під правим або лівим куполом діафрагми.
Гострий апендицит завжди треба розглядати як найбільш часте захворювання серед усіх форм "гострого живота".
Значні труднощі при проведенні диференційної діагностики гострого холециститу і гострого апендициту виникають у випадках, коли червоподібний відросток розташований атипово таким чином, що верхівка його підходить близько до жовчного міхура (ретроцекальне, підпечінкове розміщення). Аналогічно буває при низькому розташуванні збільшеного жовчного міхура, коли його дно досягає гребінця клубової кістки. Наявність в анамнезі спазматичного характеру болю у правому підребер'ї, іктеричність склер і шкіри, темне забарвлення сечі, поява болю після вживання гострої, жирної їжі та алкоголю, характерна його іррадіація - все це свідчить на користь гострого холециститу. Місцеві явища у вигляді напруження черевної стінки, утворення інфільтрату, позитивного симптому Щоткіна - Блюмберга при гострому апендициті з'являються рано, і їх маніфестація швидко наростає. Особливо важко розрізнити ці захворювання в стадії інфільтрату. Значення ультразвукової діагностики при підпечінковому розташуванні червоподібного відростка переоцінити важко. При невизначеності діагнозу в тяжкохворих можна застосувати лапарос-копічну діагностику або дотримувати вказівки С.П. Федорова - зупинитися на більш небезпечному захворюванні - апендициті й негайно оперувати.