Жовчнокам'яна хворобаКниги / Хірургічні хвороби (Я. Чумак) / Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів / Жовчнокам'яна хворобаСторінка 5
При пальпації живота визначаються різка болючість у правому підребер'ї, особливо в проекції дна жовчного міхура (місце перетину правої реберної дуги із зовнішним краєм правого прямого м'яза живота - точка Кера), резистентність черевної стінки, часто - збільшений, напружений, болючий жовчний міхур. Для гострого холециститу характерні симптоми: Ортнера -болючість при постукуванні краєм долоні по правій реберній дузі; Мерфі -при пальпації жовчного міхура не можливий глибокий вдих через виникнення різкого болю; Кера - посилення болю при натисканні на ділянку жовчного міхура, особливо при глибокому вдиху; Мюссі-Георгієвського - болючість при пальпації над ключицею між ніжками правого кивального м'яза; Боаса -болючість при натисканні пальцем на спині праворуч від УШ-Х хребців.
Клінічний перебіг і ускладнення
Ступінь маніфестації клінічних проявів гострого холециститу залежить від його форми і перебігу захворювання, який важко передбачити. При неуск-ладнених формах і зникненні причини, що викликала запалення (пройшов защемлений у міхуровій протоці конкремент, просунувся згусок слизу тощо), клініка холециститу поступово зникає. Це може відбуватися спонтанно або під впливом консервативної терапії, навіть при деструктивних формах, якщо не встиг розвинутися перитоніт.
При нагноєнні раніше утвореної водянки жовчного міхура виникає емпієма. Хворі скаржаться на тупий біль у правому підребер'ї, підвищення температури тіла до 37,5-38,5 оС, лихоманку. Пальпаторно визначається збільшений у розмірах, помірно болючий жовчний міхур щільної консистенції. Симптоми Ортнера, Кера, Мерфі позитивні. Симптоми подразнення очеревини частіше сумнівні або негативні. При наявності маловірулентної інфекції та довготривалій блокаді міхурової протоки емпієма жовчного міхура знову може перетворитися у водянку, при прогресуванні процесу - перейти у флегмонозну або гангренозну форму запалення.
При деструктивних процесах у жовчному міхурі (флегмонозний, гангренозний холецистит) загальний стан хворих звичайно тяжкий, наявні тривалий больовий синдром, виражені явища інтоксикації: часта блювота жовчю, тахікардія - до 100-110 за хвилину, температура тіла - 37,5-38,5 оС, сухий язик. Права половина передньої черевної стінки обмежено бере участь у акті дихання, живіт помірно здутий, при пальпації - різко болючий і напружений у правому підребер'ї. При помірному напруженні м'язів передньої черевної стінки може пальпуватися болючий жовчний міхур, що іноді досягає здухвинної ділянки. Різко позитивними є симптоми Мерфі, Кера, Ортнера. Часто визначається симптом Ляховицького: біль при натисканні на праву половину мечоподібного відростка. При виникненні місцевого перитоніту - позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.
Ще тяжче перебігає гангренозний холецистит. Ця форма запалення жовчного міхура виникає при високовірулентній інфекції, у хворих з різко зниженими захисно-реактивними силами організму, при тромбозі міхурової артерії, що нерідко спостерігається у людей похилого віку. При розвитку гангренозних змін у жовчному міхурі больовий синдром зменшується через змертвіння його інтрамурального апарату, але наростають симптоми тяжкої загальної інтоксикації, явища холангіту, перитоніту. Загальний стан хворих тяжкий, виражена тахікардія, температура тіла досягає 38-39 оС. Язик сухий, живіт здутий, обмежено бере участь в акті дихання, при пальпації - різко болючий і напружений, найбільше у правому верхньому квадранті живота. У цій же ділянці або в усій правій половині живота позитивними є симптоми подразнення очеревини. Може виникнути печінково-ниркова недостатність. Нерідко перебіг захворювання із самого початку набуває загрозливого характеру з розвитком супорозного стану, шоку.
Приміхуровий інфільтрат.
У деяких хворих у стадії розвитку флегмонозного і гангренозного холециститу процес відмежовується з утворенням приміхурового інфільтрату за рахунок сусідніх органів, найчастіше ділянки великого сальника, який обкутує міхур з усіх боків, пухко спаюючись з ним. Звичайно інфільтрат утворюється на 3-5 добу після нападу гострого холециститу. Інтенсивність болю зменшується, він має тупий, постійний характер з локалізацією у правому підребер'ї. Явища інтоксикації організму помірні. Температура тримається у межах 37,5-38 оС. У правому підребер'ї пальпують щільний, болючий, нерухомий пухлиноподібний утвір округлої чи продовгуватої форми без чітких контурів. Інколи інфільтрат досягає здухвинної ділянки або розповсюджується за білу лінію живота. Позитивними є симптоми Ортнера, Кера, Мерфі. Симптоми подразнення очеревини у правому верхньому квадранті живота слабопозитивні, сумнівні або негативні.
Під впливом консервативного лікування в одних хворих запальні явища поступово зменшуються, інфільтрат частково або повністю розсмоктується і процес переходить у хронічну стадію, в інших, навпаки, незважаючи на проведену терапію, процес прогресує, виникають абсцес, перитоніт та інші ускладнення.