Жовчнокам'яна хворобаКниги / Хірургічні хвороби (Я. Чумак) / Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів / Жовчнокам'яна хворобаСторінка 4
При довготривалій блокаді міхурової протоки і маловірулентній інфекції може виникнути водянка міхура.
Після відновлення пасажу жовчі явища запалення поступово зникають або набувають хронічного, рецидивного перебігу. В інших випадках процес прогресує, серозне запалення переходить у гнійне - флегмону. Жовчний міхур стає темно-багровим, різко збільшується в об'ємі й напружується. Серозна оболонка вкрита фібринозними нашаруваннями жовтого кольору. Слизова оболонка - з вогнищами деструкції і виразками. Жовчний міхур містить інфіковану жовч і запальний ексудат - гній, нерідко утворюється емпієма. Часто він пухко спаяний з навколишніми органами: сальником, дванадцятипалою або поперечно-ободовою кишкою, вихідним відділом шлунка. Між жовчним міхуром і згаданими органами може формуватися інфільтрат або абсцес.
При подальшому розвитку запального процесу флегмонозний холецистит або емпієма міхура можуть перейти в гангренозну форму.
Некротичні зміни стінки жовчного міхура при гангренозному холециститі нерідко призводять до її перфорації, що може зумовити утворення абсцесів (приміхурових, підпечінкових, піддіафрагмальних), а також виникнення біліодигестивних або біліо-біліарних нориць. Жовчні камені великих розмірів, потрапляючи через фістулу в кишечник, можуть спричиняти гостру обтура-ційну кишкову непрохідність, а закидання кишкового вмісту через фістулу в жовчний міхур - розвиток холангіту. При утворенні холецистохоледохеаль-ної фістули камені, проникаючи в холедох, викликають механічну жовтяницю, холангіт. Біліодигестивні нориці слід розцінювати як небезпечне ускладнення жовчнокам'яної хвороби, а не як самовилікування.
Найбільш небезпечним ускладненням гострого холециститу є перфорація у вільну черевну порожнину з швидким розвитком розлитого гнійного перитоніту.
Деструктивні форми холециститу також часто супроводжуються гнійним запаленням жовчних шляхів (гнійний холангіт), значними змінами паренхіми печінки, підшлункової залози (холецистопанкреатит).
Класифікація
Розрізняють такі форми гострого холециститу:
I. За наявністю каменів у жовчному міхурі: калькульозний і безкамінний.
II. За походженням: первинний (який виник на фоні повного здоров'я) і вторинний (як рецидив або загострення захворювання при хронічному рецидивному холециститі).
III. За характером морфологічних змін у міхурі: простий катаральний; флегмонозний (флегмонозно-виразковий); гангренозний, перфоративний; емпієма жовчного міхура.
IV. За клінічним перебігом: неускладнений і ускладнений (приміхуро-вим інфільтратом, приміхуровим абсцесом, жовчним розлитим перитонітом, гострим панкреатитом, механічною жовтяницею, септичним холангітом, абсцесом печінки).
Слід зазначити, що поділ гострого холециститу на калькульозний і без-камінний, первинний і вторинний не має суттєвого значення для виконання практичних завдань, пов'язаних із питаннями діагностики та лікування.
Клініка
Клінічні прояви і перебіг гострого холециститу різноманітні та залежать від ряду факторів: ступеня порушення пасажу жовчі міхуровою протокою і холедо-хом, вірулентності інфекції, характеру морфологічних і функціональних змін жовчного міхура та прилеглих органів, стану реактивності організму хворого.
Спостерігаються легкі форми захворювання, які спонтанно або під впливом лікування швидко зникають, і тяжкі, з різноманітними ускладненнями. Гострий холецистит може розпочатися раптово на фоні повного здоров'я, в інших випадках йому передує тупий біль або напади болю у правому підребер'ї. Біль виникає частіше після переїдання, вживання жирних страв, гострих приправ, алкоголю.
У більшості випадків захворювання починається сильним болем у правому підребер'ї з іррадіацією в праву надключичну ділянку, праве плече і лопатку. На відміну від жовчної коліки при неускладненій жовчнокам'яній хворобі, він має тривалий, постійний характер без "світлих" проміжків. У деяких випадках на початку захворювання біль може бути за типом жовчної коліки, але далі набуває постійного характеру. Він супроводжується нудотою і блювотою з домішками жовчі, яке не приносить полегшення. Біль може віддавати в поперек і ділянку серця. В одних випадках його інтенсивність поступово послаблюється, в інших - тримається на одному рівні або навіть посилюється. Виникнення больового синдрому зумовлене не стільки механічним подразненням слизової оболонки міхура каменем, скільки підвищенням внутрішньоміхурового тиску.
При гострому неускладненому холециститі загальний стан хворого відносно задовільний, температура тіла субфебрильна, пульс помітно прискорений, язик сухуватий. При огляді у багатьох осіб внаслідок блокади холедоха каменем спостерігаються різної інтенсивності субіктеричність склер і жовтяниця.