Жовчнокам'яна хвороба

Книги / Хірургічні хвороби (Я. Чумак) / Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів / Жовчнокам'яна хвороба

Сторінка 12

Холангіт

- це запалення жовчних проток. Звичайно він поєднується з холециститом (холецистохолангітом) або гепатитом (гепатохолангітом). Ізольований холангіт зустрічається рідко. У більшості випадків холангіт виникає внаслідок дії бактеріальної інфекції, яка потрапляє в жовчні протоки висхідним, гематогенним або лімфогенним шляхом. Спалаху запального процесу в стінці жовчних проток сприяє застій жовчі, що виникає при їх обтурації.

Крім інфекційного фактора розвитку холангіту сприяє подразнювальна дія на стінку жовчних проток активованого панкреатичного соку, що призводить спочатку до асептичного процесу (ферментативний холангіт), а у подальшому - до вторинного інфікування. Інфікована жовч стає каламутною, з домішками пластівців, які складаються із слизу, детриту слизової оболонки, солей кальцію білірубінату, мікроорганізмів. При прогресуванні запального процесу жовч перетворюється в гній.

За перебігом розрізняють гострий і хронічний холангіт. Залежно від ступеня запальних змін у стінках жовчних проток гострий холангіт може бути: катаральним, фібринозним, фібринозно-виразковим, гнійним (септичним). Серед форм хронічного холангіту виділяють: латентну, рецидивну, септичну, абсцедивну та склеротичну.

Звичайно гострий холангіт розвивається раптово (частіше ввечері або вночі) на фоні проявів головного захворювання, тобто хронічного закупорен-ня жовчної протоки, до якого холангіт додає септичне, різке підвищення температури тіла з лихоманкою. Клінічна картина гострого холангіту характеризується тріадою ознак (за Шарком): болем у правому підребер'ї, лихоманкою і жовтяницею. Біль може бути гострим (при защемленні каменя в термінальному відділі холедоха) або ниючим, розпираючим, тупим (при частковій непрохідності жовчних проток). Інтенсивність жовтяниці також залежить від ступеня обтурації жовчних проток. Лихоманка може бути від субфеб-рильної до гектичної з підвищенням температури тіла до 39-40 оС, що залежить від вираження запальних змін у стінці жовчних проток. Напади холангіту повторюються частіше з проміжками в день-два і більше. Зниження температури з високих цифр супроводжується профузним потінням. При обстеженні нерідко виявляють збільшені печінку і селезінку.

При тяжкому перебігу холангіту, несвоєчасному та неповноцінному лікуванні та в ослаблених хворих можливе утворення в печінці дрібних абсцесів, які у подальшому за певних обставин перетворюються в абсцеси великих розмірів. Прориви абсцесів печінки можуть призвести до виникнення підпечін-кових, піддіафрагмальних абсцесів, розлитого перитоніту. При гнійному холангіті можуть розвинутися сепсис, токсична дистрофія печінки, печінково-ниркова недостатність.

Хронічний холангіт характеризується аналогічними симптомами, але з меншою їх маніфестацією.

Діагностика

Основними синдромами холедохолітіазу є механічна (обтураційна) жовтяниця і холангіт.

У крові визначається білірубінемія за рахунок прямого білірубіну. Кал стає ахолічним, знебарвленим, нагадує замазку. Стеркобілін у ньому відсутній. При холангіті у крові також визначаються лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, підвищений рівень лужної фосфатази.

Для остаточного визначення характеру жовтяниці та встановлення причини і рівня закупорення жовчних шляхів використовують сучасні методи інструментальних досліджень: сонографію, внутрішньодуоденальну контактну термографію, гастродуоденоскопію, ендоскопічну ретроградну холангіопан-креатографію, черезшкірну, черезпечінкову гепатохолангіографію, лапароско-пію, комп'ютерну томографію тощо. Специфічність, діагностична цінність і ступінь інвазивності цих методів дослідження різні, що обгрунтовує доцільність їх застосування в раціональній послідовності й залежно від стану хворого.

Найбільш поширеними із сучасних методів дослідження є ультразвукове сканування та ендоскопічна ретроградна холангіографія (мал. 4.13).

Ендоскопічна ретроградна холангіографія дозволяє оцінити діаметр жовчних проток з точністю до 1 мм та кількість конкрементів у них і забезпечує правильну діагностику порушення прохідності жовчних проток майже у 90 % випадків.

Головними ехографічними ознаками холедохо-літіазу і механічної жовтяниці є: розширення поза-печінкових і (або) внутрішньопечінкових жовчних проток на фоні деякого збільшення розмірів печінки з незначним підвищенням її ехогенності; ехог-рафічне зображення одного або декількох жовчних каменів у просвіті холедоха.

У деяких випадках походження механічної жовтяниці вдається встановити тільки під час оперативного втручання, використовуючи методи інтрао-пераційної діагностики: огляд і пальпацію печінки, зовнішніх жовчних шляхів; холангіоманометрію, холангіографію, холедохос-копію, зондування жовчних проток. При супровідному холангіті гепатохоле-дох напружений, стінки його потовщені, через куксу міхурової протоки виділяється каламутна, з пластівцями жовч або гній.