Жовчнокам'яна хворобаКниги / Хірургічні хвороби (Я. Чумак) / Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів / Жовчнокам'яна хворобаСторінка 15
Об'єм і тривалість консервативної терапії залежать від тяжкості запального процесу, наявності ускладнень, ефективності призначеного лікування. Консервативне лікування розглядають одночасно як метод підготовки хворого до оперативного втручання. Для визначення подальшої тактики необхідно оцінювати в динаміці клінічну картину, загальний стан хворого, показники лабораторних методів дослідження, дані сонографії жовчного міхура.
Показання до проведення хірургічного лікування гострого холециститу
Оперативне лікування застосовують при всіх формах гострого запалення жовчного міхура, але ступінь хірургічної активності залежить від ряду факторів.
При визначенні показань до операції треба враховувати, що загроза виникнення деструктивних і ускладнених форм гострого холециститу значно зростає, якщо з моменту захворювання минуло більше трьох діб. В одних випадках процес набуває небезпечного характеру вже в першу добу, в інших - клінічна картина часто не відповідає морфологічним змінам у жовчному міхурі.
В останні роки зростає тенденція до розширення показань до ранніх оперативних втручань. Більшість хірургів дотримується поділу показань до операції з приводу гострого холециститу на 3 групи:
1. Екстрені - виконуються у хворих з відмежованим або розлитим жовчним перитонітом через 2-3 години після госпіталізації і проведення інтенсивної терапії з метою корекції водно-електролітної рівноваги й усунення інтоксикації.
2. Термінові - виконуються у хворих при безуспішності інтенсивного консервативного лікування протягом перших 24-72 годин від початку захворювання, коли ускладнення ще не встигли розвинутися або є підозра щодо їх виникнення.
3. Відкладені - виконуються через 7-10 діб і пізніше після затихання гострого процесу в жовчному міхурі та при поліпшенні загального стану хворого. У цей період операції найменш небезпечні.
Загроза розвитку ускладнених форм холециститу примушує хірургів дотримувати активної тактики лікування.
Методи оперативного лікування
Операції з приводу жовчнокам'яної хвороби і запальних захворювань жовчного міхура виконують під ендотрахеальним наркозом з міорелаксанта-ми, у хворих із супровідною серцево-легеневою патологією доцільне застосування перидуральної анестезії.
Серед великої кількості розрізів, запропонованих для операцій на жовчних шляхах, у більшості випадків перевагу віддають верхньо-серединній лапаротомії. Багато є прихильників трансректального (за Масоном), косого (за Кохером) та кутового (за Федоровим) доступів, які доцільніше призначати опасистим особам і за наявності приміхурового інфільтрату. Існує декілька загальноприйнятих методів оперативного лікування жовчнокам'яної хвороби і холециститів:
1. Радикальна операція - холецистектомія з її різновидами залежно від форми і ступеня запальних змін у жовчному міхурі: ретроградна (видалення жовчного міхура, починаючи від шийки), антеградна (від дна), комбінована (то від дна, то від шийки), атипова, лапароскопічна.
2. Паліативні втручання - холецистостомія (утворення зовнішньої нориці жовчного міхура) та ідеальна холецистолітотомія (розріз жовчного міхура, видалення конкрементів і його зашивання).
Уперше холецистектомію (видалення жовчного міхура) як метод лікування жовчнокам'яної хвороби запропонував і виконав у 1882 році Ланген-бух. На сьогодні вона є основною операцією при жовчнокам'яній хворобі й холециститах, яка при показаннях доповнюється різними втручаннями на по-запечінкових жовчних протоках і великому соску дванадцятипалої кишки.
Методика ретроградної холецистектомії вважається найбільш раціональною (мал. 4.14). 
Мал. 4.14. Етапи холецистектомії від шийки.
Вона полягає в тому, що спочатку в трикутнику Кало виділяють міхуро-ву протоку й артерію, роздільно їх пересікають між затискачами і перев'язують тонким капроном або шовком (мал. 14, а, б), а потім видаляють з ложа жовчний міхур, просуваючись від шийки до дна (мал. 14, в). За необхідності ревізувати гепатикохоледох куксу міхурової протоки тимчасово залишають під затискачем неперев'язаною.
Переваги цього методу: 1) можливість до видалення міхура провести манометрію, холангіографію, зондування холедоха, використовуючи куксу міху-рової протоки; 2) незначна кровоточивість при видаленні міхура з його ложа; 3) виключається можливість проштовхування конкремента з жовчного міхура в холедох під час маніпуляцій.