Жовчнокам'яна хворобаКниги / Хірургічні хвороби (Я. Чумак) / Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів / Жовчнокам'яна хворобаСторінка 11
Найчастіше механічна жовтяниця розвивається внаслідок закупорення холедоха жовчним каменем і запалення жовчних проток - холангіту. Вона виникає також при стриктурі холедоха, зовнішньому стисненні його різко збільшеною і напруженою шийкою (або кишенею Гартмана) жовчного міхура при гострому холециститі, пакетами запальнозмінених парахоледохеаль-них лімфатичних вузлів, голівкою підшлункової залози при гострому панкреатиті, а також злоякісними пухлинами підшлункової залози, великого дуоденального соска, жовчного міхура, вихідного відділу шлунка.
Класифікація механічної жовтяниці
За причиною виникнення розрізняють доброякісну механічну жовтяницю (зумовлену жовчними конкрементами, рубцевими стриктурами, запальними процесами, глистною інвазією) і злоякісну (викликану злоякісними пухлинами жовчного міхура, органів панкреатодуоденальної зони та шлунково-кишкового тракту). Механічна жовтяниця може бути гострою (розвивається протягом декількох днів) і хронічною (довготривалою), повною і неповною.
Перешкода потоку жовчі у дванадцятипалу кишку призводить до підвищення тиску в жовчних шляхах (жовчної гіпертензії), що супроводжується розширенням не тільки позапечінкових жовчних проток, а і міжчасточкових жовчних шляхів. У подальшому відбувається розрив їх стінок, жовчний пігмент дифундує крізь стінку жовчних капілярів, гепатоцити переповнюються жовчю, яка починає надходити у лімфатичні простори перипортальної сполучної тканини, а потім і в кровоносні судини. При жовчній гіпертензії понад 300 мм вод. ст. жовч може потрапляти безпосередньо у синусоїди печінки, а далі через систему печінкових вен - у загальний кровообіг. При довготривалому існуванні жовчної гіпертензії порушується внутрішньопечінковий кровообіг з утворенням ділянок некрозу печінкової часточки (жовчні інфаркти), внаслідок чого виникає функціональна недостатність гепатоцитів і до механічної жовтяниці приєднується паренхіматозна. У подальшому розвивається біліар-ний цироз печінки.
При механічній жовтяниці в крові накопичуються усі складові частини жовчі: білірубін, холестерин, жовчні кислоти. Гіпербілірубінемія виникає за рахунок зв'язаного білірубіну (пряма реакція Ван-ден-Берга). При високому рівні жовтяниці білірубін з'являється і в сечі, яка набуває забарвлення темного пива. При повній непрохідності холедоха стеркобілін у калі відсутній, кал ахоліч-ний (біло-сірого кольору). Уробіліну в сечі немає. Підвищення у крові рівня білірубіну спричинає свербіж шкіри, а жовчних кислот - брадикардію. Нестача жовчі у кишечнику призводить до порушення травлення, особливо всмоктування жирів і ліпотропних вітамінів А, Д, Е, К. Дефіцит вітаміну К викликає порушення синтезу протромбіну в печінці, що проявляється гіпокоагуляцією з підвищеною кровоточивістю тканин (холемічні кровотечі).
Таким чином, патологічні зміни в організмі при механічній жовтяниці виникають внаслідок: відсутності жовчі в кишечнику, ушкодження паренхіми печінки, накопичення в крові складових елементів жовчі.
Клінічна симптоматика
Клінічна картина у хворих на калькульозний холецистит, при ускладненні холедохолітіазом з механічною жовтяницею, складається із симптоматики холециститу (залежно від форми запалення жовчного міхура) та ознак непрохідності жовчних шляхів. При обтурації холедоха каменем виникає низка симптомів, послідовність яких вважається характерною і має діагностичне значення: біль (печінкова коліка), лихоманка, жовтяниця, швидке збільшення печніки.
Печінкова коліка триває декілька годин і супроводжується нудотою, блюванням, підвищенням температури тіла, лихоманкою. Через 8-12 годин після нападу хворий помічає, що сеча набуває кольору темного пива, поступово розвивається жовтяниця, яка набуває інтенсивності на 2-3 добу від початку захворювання. Багатьох пацієнтів турбує свербіж шкіри.
Жовтяниця передусім виявляється на склерах очей, піднебінні. Далі забарвлюються обличчя, долоні та підошви і, нарешті, жовтіє вся шкіра. Для відносно ранніх термінів хвороби характерний оранжево-жовтий колір, при тривалому перебігу - зелено-жовтий.
Швидко і різко збільшується печінка, виступаючи з-під краю правої реберної дуги на 3-4 см, край її тупий, при пальпації болючість не значна. У випадку гострого деструктивного холециститу пропальпувати печінку неможливо у зв'язку з різкою болючістю цієї ділянки і напруженням м'язів передньої черевної стінки.
Стійку обтураційну жовтяницю спричиняють камені, защемлені у великому дуоденальному соску. Частіше вона має перехідний перебіг - то посилюється, то послаблюється. При так званих вентральних каменях, у міру зняття набряку і спазму холедоха, конкремент, раніше нерухомий, уклинений у дистальному відділі холедоха, може пересунутися догори і жовч, обминаючи його, починає надходити в кишечник - жовтяниця зменшується або зникає. Обтураційна жовтяниця, викликана невеликим камінцем, защемленим у соску, ліквідується при спонтанному (або під впливом консервативного протизапального лікування) відходженні конкремента у кишечник. Повна механічна жовтяниця неминуче призведе до смерті хворого внаслідок токсичного ураження життєво важливих органів (серця, нирок, печінки). При неповній обту-раційній жовтяниці часто розвиваються холангіт, абсцес печінки, а у подальшому - біліарний цироз печінки.