Жовчнокам'яна хвороба

Книги / Хірургічні хвороби (Я. Чумак) / Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів / Жовчнокам'яна хвороба

Сторінка 18

Мал. 4.22. Папілосфінктеротомія

(схема втручання).

Показаннями до транс-дуоденальної папілосфінкте-ротомії і папілосфінктеро-пластики (мал. 4.21) є: обмежений за протяжністю стеноз термінального відділу загальної жовчної протоки і холедохолітіаз, защемлений у великому дуоденальному соску конкремент; сте-нозувальний папіліт.

Поява нового методу лікування - ендоскопічної папілосфінктеротомії - забезпечила можливість лікування цього тяжкого контингенту хворих з меншим ризиком без оперативного втручання. Вона показана при обмеженому стенозі великого дуоденального соска як самостійної патології, так і в поєднанні з холедохолітіа-зом; особливо поширена ця операція при "забутих" або рецидивних каменях у холедоху хворих, які раніше перенесли холецистектомію. Ендоскопічне втручання виконують за допомогою фіброгастродуоденоскопа папілотомічною петлею (мал. 4.22).

Операцію проводять відразу після ендоскопічної ретроградної холангіо-графії, тобто після встановлення остаточного діагнозу.

При тубулярному стенозі термінального відділу холедоха довжиною понад 2,5 см від отвору великого соска дванадцятипалої кишки, фіксованих каменях у фатеровому соску, атонії загальної жовчної протоки та її розширенні до 2 см і більше для забезпечення адекватного відтоку жовчі накладають супрадуоденальний холедоходуоденоанастомоз шириною 2-3 см.

Найбільш поширеним варіантом супрадуоденальної холедоходуоденос-томії є методи Фінстерера, Флеркена, Юраша (мал. 4.23 а, б, в).

Мал. 4.23. Методика холедоходуоденостомії

(схема): а - за Фінстерером; б - за Флеркеном; в - за Юрашом.

Перевагою холедоходуоденостомії є відносна простота її виконання, а недоліком - утворення "сліпого" мішка у виключеному нижче анастомозу відділі холедоха, де виникають стаз, запалення, осідає жовчний пісок, замазко-подібна жовч, з'являються камені.

Якщо під час ревізії встановлено, що механічна жовтяниця зумовлена злоякісною пухлиною голівки підшлункової залози або великого дуоденального соска, показане накладання холецистоєюноанастомозу (при прохідності міхурової протоки) або холедохоєюноанастомозу.

Паліативні операції

Холецистостомія. Виконують при гострому деструктивному холециститі у вкрай ослаблених хворих похилого віку, коли видалення жовчного міхура пов'язане з великим ризиком для життя. Операція полягає у формуванні зовнішньої фістули жовчного міхура з метою звільнення його від гною, конкрементів і декомпресії жовчних проток при обтураційній жовтяниці (мал. 4.24).

Холецистостомія - паліативна і завжди вимушена операція, що має симптоматичний характер, тимчасово ліквідує гострі запальні явища та механічну

жовтяницю (при прохідності міхурової протоки). Для вилікування хворого, як правило, необхідна повторна операція - холецистектомія.

У хворих похилого віку з клінікою прогресуючого гострого холециститу, але без явищ перитоніту, доцільним є виконання лапароскопічної декомпресивної холецистостомії, яка дає змогу в більшості випадків ліквідувати запальний процес і поліпшити результати лікування, оперуючи в холодний період.

Мал. 4.24. Способи зовнішньої фіксації холецистостоми.

Ідеальна холецистолітотомія - операція, що полягає в розкритті жовчного міхура в ділянці дна, видаленні конкрементів і його зашиванні. Вона зумовлює рецидиви захворювання, має низку протипоказань, виконується дуже рідко. Нижче наведено основні типи операцій та їх об'єм при хронічному калькульозному та гострому холециститі (табл. 4.2, 4.3).

Таблиця 4.2

Оперативні втручання при хронічному калькульозному холециститі