Жовчнокам'яна хворобаКниги / Хірургічні хвороби (Я. Чумак) / Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів / Жовчнокам'яна хворобаСторінка 16
Антеградна холецистектомія (мал. 4.15) полягає у видаленні жовчного міхура від дна до шийки з наступним роздільним перев'язуванням міхурової
У деяких ситуаціях доцільно застосовувати комбіновану методику операції, починаючи холецистектомію з перев'язування міхурової артерії і протоки, а потім видаляючи жовчний міхур від дна.
При деструктивних формах гострого холециститу холецистектомію варто завершити дренуванням холедоха через міхурову протоку за Холстедом-Піковським з метою розвантаження жовчних шляхів і зняття можливого запалення в протоках.
В останні роки значного поширення набула лапароскопічна холецистек-томія, для застосування якої потрібна спеціальна апаратура: операційний лапароскоп з відеокамерою та кольоровим відеомонітором. Лапароскопічна холецистектомія показана тільки при неускладненому калькульозному холециститі й протипоказана при: перитоніті, гострому холангіті, сепсисі, вагітності, порушеннях згортання крові, надмірній масі тіла, раніше виконаних операціях на органах верхньої половини черевної порожнини.
Мал. 4.15. Етапи холецистектомії від дна.
Після створення пневмоперитонеуму і введення в черевну порожнину через окремі проколи черевної стінки лапароскопа та інструментів-маніпуля-торів під візуальним контролем (відеомонітор) на міхурову протоку й артерії і протоки. Ця методика застосовується при наявності інфільтрату або рубцевих зрощень у ділянці шийки жовчного міхура і печіково-дванадця-типалої зв'язки, що утруднює ідентифікацію необхідних структур і створює загрозу виникнення операційних ускладнень.
Нерідко остаточно діагноз і характер оперативного втручання встановлюють під час лапаротомії і проведення інтраопераційної візуально-мануальної та інструментальної діагностики. При ревізії хірург звертає увагу на вигляд, форму жовчного міхура, ступінь запалення, здатність його до спорожнення, наявність у ньому конкрементів, спаяність із суміжними органами та їх стан. Візуально-мануальна ревізія повинна включати огляд, пальпацію гепатодуоденальної зв'язки, гепатохоледоха, голівки підшлункової залози, визначення діаметра холедоха (норма - до 8 мм). Пальпацію холедоха виконують таким чином: хірург вводить вказівний палець лівої руки у вінсловів отвір та промацує хо-ледох між вказівним і великим пальцями, визначаючи наявність конкрементів, товщину його стінки та її напруження, стан голівки підшлункової залози (мал. 4.16).
Якщо у хворого спостерігається жовтяниця (або була раніше), є підозра на конкременти в холедоху за даними доопераційного рен-тгенодослідження та сонографії, при огляді під час операції - розширений холедох, то необхідно продовжити ревізію позапечінкових жовчних шляхів із застосуванням тих чи інших спеціальних методів дослідження. Найбільш поширеними з них є: інтраопераційна холангіографія, холангіонанометрія, холедохоскопія.
Інтраоперараційна холангіографія
- контрастування жовчних шляхів уведенням в них через канюльовану куксу міхурової протоки або іншими шляхами водорозчинних йодовмісних препаратів (урографіну, верографіну, трийодтрасту в концентрації 35-40 %). Холангіографія дозволяє визначити ширину гепатикохоледоха на всьому протязі, наявність чи відсутність у жовчних шляхах конкрементів, стан термінального відділу холедоха (мал. 4.17).
Холангіоманометрія. За допомогою водного манометра - апарата Валь-дмана або спеціального апарата (мал.4.18) визначають наявність і ступінь жовчної гіпертензії (нормальний тиск - 80-120 мм вод. ст). 
Мал. 4.16. Пальпаторна ревізія жовчних проток дванадцятипалої кишки і голівки підшлункової залози.