Жовчнокам'яна хвороба

Книги / Хірургічні хвороби (Я. Чумак) / Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів / Жовчнокам'яна хвороба

Сторінка 17

Мал. 4.17. Інтраопераційна холангіографія.

Мал. 4.18. Субопераційна холангіоманометрія.

Холедохоскопія. Метод ендоскопічного дослідження жовчних проток за допомогою фіброхоледохоскопа під час холедохотомії дає змогу оглянути весь гепатикохоледох, виявити конкременти, стриктури, пухлини, ознаки холангіту.

Зондування позапечінко-вих жовчних шляхів. Виконують за допомогою металевих та пластмасових зондів різного діаметра (зонди Доліотті) через куксу міхурової протоки або при холедохотомії. Воно дозволяє встановити рівень обтурації, ступінь звуження холедоха, наявність конкрементів. У нормі у дванадцятипалу кишку через фатерів сосок вільно проходить зонд № 3-4 (діаметр - 3-4 мм). Цей метод потребує делікатного виконання для запобігання травматичним ушкодженням холедоха і дванадцятипалої кишки (мал. 4.19).

Результати спеціальних методів дослідження часто мають вирішальне значення для визначення характеру патології і подальшої оперативної тактики. При холедохолітіазі виконують холедохотомію - розкриття загальної жовчної протоки. Показаннями до її проведення є: 1) механічна жовтяниця на час операції або переміжного характеру; 2) гнійний холангіт; 3) гострий панкреатит, поєднаний з холедохолітіазом; 4) розширення жовчних проток понад 10 мм; 5) камені в позапечінкових жовчних протоках; 6) множинні дрібні камінці в жовчному міхурі з широкою міхуровою протокою; 7) патологічні зміни у великому соску дванадцятипалої кишки.

Мал. 4.19. Зондування жовчних проток і фатерового соска через куксу міхурової протоки. Набір зондів (Доліотті) з різними діаметрами олив

(схема).

Найчастішим варіантом операції на загальній жовчній протоці є супрадуоденальна холедохотомія. Розріз передньої стінки холедоха довжиною 1 см роблять на відстані близько 5 мм від краю дванадцятипалої кишки. Виконують ревізію ге-патикохоледоха вищезазначеними методоми. За допомогою вікончастих затискачів, зонда Фогарті видаляють камені (холедохолітотомія), замазку; позапечінкові жовчні протоки промивають розчином фурациліну. Впевнившись у тому, що всі камені видалено, немає явищ холангіту і прохідність термінального відділу загальної жовчної протоки нормальна, операцію закінчутють "глухим" швом холедоха з тимчасовим розвантажувальним дренажем через куксу міхурової протоки або виконують його зовнішнє дренування через холедохотомічний отвір.

Показанням до зовнішнього дренування холедоха є: 1) діагностична холедохотомія; 2) холедохолітотомія; 3) холангіт; 4) супровідний панкреатит;

5) наявність у жовчних протоках каламутної жовчі, дрібних каменів, замазки;

6) тяжкий стан хворого, коли необхідно обмежитися мінімальним оперативним втручанням.

Поширені такі методики зовнішнього дренування жовчних проток: а - за Кером (Т-подібним дренажем); б - за Вишневським (у напрямку воріт печінки); в - за Холстедом (у напрямку дванадцятипалої кишки); г - за Холстедом-Піковським (через куксу міхурової протоки) (мал. 4.20). При неможливості ліквідувати непрохідність дистального відділу загальної жовчної протоки під час холедохотомії виконують внутрішнє дренування жовчних проток - трансдуоде-нальну папілосфінктеротомію або накладають холедоходуоденоанастомоз.

Мал. 4.20. Дренування холедоха.

Мал. 4.21. Трансдуоденальна сфінктеротомія і сфінктеропластика.