Гострі гнійно-деструктивні захворювання легень і плеври

Книги / Хірургічні хвороби (Я. Чумак) / Хірургічні захворювання легень і плеври / Гострі гнійно-деструктивні захворювання легень і плеври

Сторінка 7

Найбільш раціональним методом неінвазивного випорожнення порожнини гнійника вважають черезторакальне дренування абсцесу легень за Мо-нальді. Для успішного дренування гнійника необхідні такі умови: субкорти-кальне розміщення його, не менше 2-х тижнів від початку захворювання (час для утворення шварт, що запобігають спаданню легень), визначення точної локалізації гнійника. Бажано виконувати маніпуляцію під рентгенологічним контролем. Від пункції гнійника необхідно відмовлятися, тому що ефективність її низька, а можливість розвитку ускладнення велика.

Техніка дренування

У визначеному місці виконують інфільтраційну анестезію шкіри, підшкірної клітковини і міжреберних м'язів новокаїном або лідокаїном. Довгу голку (не менше 20 см), проводять через стилет троакара, виконують пункцію гнійника, вводити новокаїн по ходу голки небажано через ризик розвитку емболії. Поршень шприца легко підтягують для одержання вмісту порожнини. Потім, не витягуючи голки, розтинають шкіру і підшкірну клітковину довжиною 2 см та вводять троакар за ходом голки, притримуючи її від просування вперед. Надходження троакара в порожнину контролюють за довжиною направляючої голки або за допомогою рентгену. Стилет і голку видаляють, через гільзу в гнійну порожнину вводять двопросвітну дренуючу трубку типу "ТММК", діаметр якої точно відповідає внутрішньому діаметру тонкостінної гільзи. Дренаж фіксують швами, одночасно герметизують рану навколо трубки і приєднують до вакуумного пристрою ОП-1. Після дренування порожнини абсцесу обов'язково виконують контрастне дослідження для візуалізації дренуючої трубки, контролю за боковим отвором у ній. За необхідності дренаж підтягують до такого рівня, при якому бокові отвори розміщуються у стінці абсцесу, що дає можливість повністю його випорожнити в постуральному положенні. Для визначення дренуючих бронхів виконують так звану ретроградну бронхографію. Після аспірації в порожнину абсцесу вводять 5 мл 2,5 % розчину тримекаїну, хворий займає постуральне положення і відкашлює введений розчин. Потім порожнину абсцесу заповнюють водорозчинною контрастною речовиною і при поліпозиційній рентгеноскопії простежують попадання її в дренуючий бронх. Розрідження в аспіраційній системі не повинно перевищувати 15-20 см вод. ст. Санація легеневого абсцесу через дренаж полягає в його постійному випорожненні й введенні лікарських препаратів. Повноцінного випорожнення абсцесу досягають постійною вакуумаспірацією при незначному (5-10 см вод. ст.) розрідженні, можливості постійного знаходження хворого в постуральному положенні, обов'язковому контролі за кількістю і характером виділень. При інтенсивному геморагічному кольорі виділень з порожнини абсцесу аспірацію слід припинити у зв'язку з можливістю виникнення досить масивної кровотечі, гіпопротеїнемії, ацидозу, мікроцир-куляторних розладів.

Показання до проведення резекції легень при гострих деструктивних процесах у легенях:

1. Гангрена легень (розповсюджена чи обмежена після максимально можливої санації гнійника). Умовами успішності операції є стабілізація стану хворого, корекція основних показників гомеостазу, санація осередку деструкції перед операцією.

2. Ускладнення гострого абсцесу легень - легенева кровотеча ІГШ ступенів.

3. Хронічний абсцес легень. Оперативному втручанню підлягає також напружений піопневмоторакс, який не вдається ліквідувати дренуванням плевральної порожнини.

Протипоказання: декомпенсація життєво важливих систем у термінальній стадії, двобічна гнійна деструкція в легенях, супровідні інкурабельні злоякісні пухлини.

Операційні доступи - передньобічна, бічна, задньобічна торакотомія. Обсяг операції - сегментарні, полісегментарні резекції, лобектомії, білобектомії, комбіновані втручання (зменшення розмірів порожнини та ознак гнійної інтоксикації). Відновлення дренування через бронх підтверджують рентгенографією і показанням до видалення трубки і зашивання дренажного отвору. При значному запаленні м'яких тканин навколо дренуючої рани краще її не зашивати. До дренуючих операцій при інфекційних деструкціях легень відносять і пнев-мотомію. Умови її такі ж, як і дренування абсцесів легень за Мональді. Але показання до виконання пневмотомії на сьогодні обмежені: її проводять головним чином при прогресуючій гангрені легень, коли радикальна операція не можлива через дуже тяжкий стан хворого, а трансторакальне дренування трубкою при наявності численних порожнин не ефективне. Велике значення в лікуванні мають усунення та корекція інших порушень з боку органів і систем, а особливо імунокорекція (під контролем імунограми): активна - стафілококовий анатоксин за схемою; пасивна - глобулін, гіперімунна плазма, неспецифічна - пірамідинові та пуринові похідні, препарати тимусу, спленін, іносиплекс тощо; ліквідація відхилень гомеостазу (оксигенотерапія, попередження кровотечі з ерозивних судин стінки абсцесу). В цих випадках порожнину абсцесу зрошують розчином гемостатичних речовин (епсилон-амінокапронова кислота, дици-нон), подальше дренування виконують у пасивному режимі за Бюлау. Після випорожнення гнійника проводять промивання порожнини - фракційне або постійне при краплинному зрошуванні через тонкий отвір дренажу. При фракційному промиванні дозу введеного антисептичного розчину підбирають індивідуально, щоб не перевищувати об'єм порожнини через ризик аспірації в інші відділи легень, особливо в ослаблених хворих з пригніченням ковтального рефлексу. Якщо в порожнині містяться густий гнійний детрит і секвестри, то в антисептичний розчин при фракційному промиванні додають протеолітичні ферменти. Через 3-5 днів порожнину абсцесу значною мірою очищують від гною, після чого переходять на постійний режим аспірації з 2-3 - разовим введенням антибіотиків. Це сприяє зменшенню та облітерації порожнини. За дренажем необхідний ретельний контроль з щоденними перевірками, а при запаленні м'яких тканин навколо дренуючої трубки, яке починається, проводять інфільтрацію їх розчином антибіотиків. Критеріями ефективності дренування є повне випорожнення абсцесу, відсутність секвестрів.