Гострі гнійно-деструктивні захворювання легень і плеври

Книги / Хірургічні хвороби (Я. Чумак) / Хірургічні захворювання легень і плеври / Гострі гнійно-деструктивні захворювання легень і плеври

Сторінка 16

1. Роз'єднання плевральної порожнини і повітряних шляхів за допомогою тимчасової ендобронхіальної оклюзії ураженого бронха пробкою або катетером Фогарті.

2. Санацію емпіємної порожнини.

3. Розправлення легені (усунення емпіємної порожнини).

4. Корекція порушень гомеостазу, викликаних розвитком гнійного запалення.

5. Лікування патологічного процесу в легені, обумовленого гнійним процесом у плевральній порожнині. Адекватної санації плевральної порожнини в теперішній час досягають, як правило, двома способами, такими, як пункція плевральної порожнини і "закрите дренування" в різних модифікаціях. Кожний із чисельних методів санації має показання і протипоказання.

За допомогою герметичних пункцій проводять лікування закритої (без бронхоплеврального сполучення) емпієми плеври, невеликої за об'ємом (менше 300 мл), і ексудативних плевритів, які починають трансформуватися шляхом розрядження. Можна обмежитись лікуванням пункційним методом, дотримуючись таких вимог:

1. Повна аспірація вмісту емпіємної порожнини за кожною пункцією.

2. Промивання порожнини розчином антисептика до отримання чистого промивного розчину, при цьому обсяг однократно введеного розчину не повинен перевищувати об'єму евакуйованого гною.

3. Після промивання порожнини утворюють у ній максимальне розрідження.

4. Введення в порожнину перед видаленням голки добової дози ефективного антибіотика в невеликому обсязі його розчину (в 10 разів менший, ніж об'єм порожнини).

При присутності в ексудаті пластівців чи згустків фібрину, що перешкоджають аспірації, в розчин, який залишається в порожнині, додають протеолітичні ферменти (200-300 ум. о. терилітину, 100-200 у.о. тередекази).

Пункційну санацію продовжують виконувати протягом 10-14 днів. У перший тиждень пункцію проводять щодобово, потім через 1-3 дні. Критеріями ефективності пункційної санації порожнини є швидке усунення проявів інтоксикації, різке зниження накопичення ексудату і трансформація його в серозно-фіброзний, а потім у серозний. При цьому відмічається зниження вмісту в ньому лейкоцитів (не більше ніж у периферичний крові, переважання лімфоцитів над нейтрофілами), а при бактеріологічному дослідженні не виявляють росту мікрофлори. Ознаками видужання є повне розправлення легень і облітерація порожнини емпієми. Накопичення ексудату в порожнині емпієми, незважаючи на повну аспірацію його при пункціях, повинно спонукати до пошуку причин цього: вони часто полягають у нерівному підборі антибіотиків і специфічній природі запального процесу (туберкульоз, мезотеліома плеври). У процесі лікування проводять динамічне рентгенологічне спостереження.

Найбільш частим ускладненням плевральної пункції є пошкодження легеневої паренхіми внаслідок глибокого введення голки, а також форсованої аспірації, особливо при евакуації залишкової рідини, коли легені наближаються до грудної стінки. Нерідко причиною пошкодження легені є рефлекторний кашель, що виникає при розправленні легень. Профілактика цього ускладнення полягає в постійному контролі за положенням голки, повільній, обережній аспірації при появі розрідження в плевральній порожнині (шприц повільно вводять при вдиху). У разі появи кашлю необхідно відтягнути голку і дочекатись його припинення. Цілеспрямовано перед пункцією слід провести премедикацію з додаванням речовин, які пригнічують кашльовий рефлекс (промедол, морфін, етилморфін, кодеїн, лібексин).

Забороняється використовувати широкопросвітну голку до одержання вмісту порожнини.

Нерідко плевральна пункція супроводжується надходженням у плевральну порожнину повітря через негерметичну аспіраційну систему (відсутність краника або трубки). У цих випадках буває важко визначити генез піопневмото-раксу, але його наявність є абсолютним показанням до торакоцентезу і дренування плевральної порожнини. Спроба розправити легеню пункційним методом при виникненні цього ускладнення звичайно приречена на невдачу.

Вельми небезпечним ускладненням плевральної пункції є пошкодження міжреберних судин, яке нерідко супроводжується дуже інтенсивною внутрі-шньоплевральною кровотечею. Профілактика цього ускладнення зводиться до обережного введення голки в плевральну порожнину - по верхньому краю ребра, перпендикулярно до поверхні грудної клітки. Небезпечним ускладненням плевральної пункції є також пошкодженння діафрагми і печінки з розвитком внутрішньочеревної кровотечі і можливим формуванням у подальшому піддіафрагмальної гематоми та піддіафрагмального абсцесу. Профілактика цього ускладнення полягає в ретельному виборі місця пункції (полі-позиційна рентгеноскопія), а також оцінці відчуттів хворого під час пункції (біль). До трубки приєднують шприц Жане, аспірують вміст гнійної порожнини, яку після цього промивають розчином антисептика. Дренаж досить щільно, але без зайвого тиску, фіксують до шкіри 1-2 - вузловими швами, які проводять через усі шари. Принцип санації порожнини в цих випадках не відрізняється від описаних при пункції. Для створення розрідження в плевральній порожнині використовують прилади (відсмоктувач СП-1, водоструминний відсмок-тувач, різні аспіратори, системи сполучених судин типу Суботіна-Пертеса і т. ін.). Санація плевральної порожнини через дренаж (мал. 16.10) вимагає багатьох зусиль. Для цього краще використовувати двопросвітні трубки, що дозволяє постійно промивати дренажну трубку й уникнути її обтурації джгутом і згустками детриту.