Бульозні дерматозиСторінка 2
Патогістологія.
Ранніми гістологічними змінами є внутрішньоклітинний набряк і зникнення міжклітинних місточків у нижній третині остеподібного шару (акантоліз); внаслідок акантолізу спочатку утворюються щілини, а згодом бульозні елементи, базальні клітини втрачають зв'язок між собою, але залишаються прикріпленими до базальної мембрани, в бульозних елементах є круглі кератиноцити — акантолітичні клітини.
Діагностика:
- резистентність до будь-якої місцевої терапії;
- часте ураження слизових оболонок рота;
- позитивний симптом Нікольського;
- виявлення акантолітичних клітин за методом Тцанка (це дослідження проводять з метою підтвердження діагнозу пемфігусу шляхом виявлення так званих акантолітичних клітин, які формуються внаслідок акантолізу (розриву зв'язків між клітинами);
На свіжі ерозії накладають предметне скло і до нього прилипають акантолітичні клітини (мазок-вітбиток). На слизових оболонках до ерозій прикладають стерильну гумку, а потім цю поверхню гумки -до предметного скла, переносячи таким чином на нього акантоліти-чні клітини. Забарвлюють за методом Романовського-Гімзи. Морфологічні особливості акантолітичних клітин:
- за величиною вони менші, ніж нормальні епідермоцити, але ядра більші, ніж у нормальних клітин;
- ядра акантолітичних клітин забарвлюються інтенсивніше;
- в ядрі завжди є 2-3 ядерця;
- цитоплазма клітин різко базофільна, забарвлюється нерівномірно, навколо ядра світла голуба зона, а по периферії - інтенсивна синя облямівка;
- акантолітичні клітини при пемфігусі часто мають кілька ядер. Акантолітичні клітини можуть бути виявлені при синдромі Лайєл -ла, хворобі Дар'є, транзиторному акантолітичному дерматозі Гравера. Ці клітини слід диференціювати від ракових клітин.
- імуноморфологічні дослідження за методом прямої імунофлуо-ресценції у 100 % випадків виявляють у зрізах шкіри антитіла класу які локалізуються в міжклітинних просторах епідермісу. Методом непрямої імунофлуоресценції виявляють циркулюючі антитіла класу проти антигенних комплексів міжклітинної субстанції епідермісу (пемфігус-антитіла);
- гістологічне дослідження виявляє внутрішньоепідермальні (над-базальні) бульозні елементи і щілини.
Диференційний діагноз
проводять із бульозним пемфігоїдом, синдромом Лайєлла, герпетиформним дерматитом та іншими бульоз-ними дерматозами.
Лікування.
Основним у лікуванні пемфігусу є застосування глюкокортикостероїдних гормонів, всі інші ліки мають допоміжне значення. Загальними принципами застосування цих гормонів є:
- початкові ударні дози до стабілізації і регресу висипки;
- поступове зниження дози;
- індивідуальні підтримувальні дози, в більшості випадків упродовж усього життя.
Одні дослідники вважають, що успіх лікування залежить від строків його початку і оптимальних доз, інші ж не поділяють цієї думки.
Щодо початкових ударних доз єдиної думки нема. Одні вважають, що у випадку активної генералізації процесу слід призначати від 150-180 до 360 мг преднізолону на добу, інші ж рекомендують 60-80100 мг/добу і, якщо ця доза впродовж 6-7 днів не дає ефекту, слід збільшити її вдвічі. Є методики, згідно з якими 150-200 мг преднізолону на добу призначають 4-6 днів, потім дозу знижують до 60 мг або наполовину і цю дозу знову застосовують впродовж тижня із наступним зниженням на 50 %, а далі дозу знижують поступово. В окремих хворих нам вдавалось обмежитись початковими дозами 40-60 мг преднізолону на добу із подальшим сприятливим перебігом хвороби впродовж тривалого часу. Ефективним виявилось внутрішньовенне введення 1 г метилпреднізолону натрію сукцинату впродовж 3 днів (пульс-терапія), коли цю дозу вводили впродовж 15 хв, а в наступні дні знижували до 150 мг на добу.
Важливе значення має питання про тривалість застосування максимальних (ударних) доз кортикостероїдів і тактику їх зниження. Більшість авторів дотримуються думки, що максимальна добова доза повинна зберігатись до настання вираженого терапевтичного ефекту і епітелізації ерозій. Один із варіантів зниження максимальної дози такий: впродовж першого тижня дозу знижують на 40 мг, другого — на 30 мг, третього — на 25 мг до добової дози 40 мг, подальше зниження дози проводять на тлі застосування цитостатиків: метотрексату (по 20 мг на тиждень), циклофосфаміду (100 мг на добу) або азатіоприну (150 мг/добу). На цьому тлі добову дозу преднізолону знижують на 5 мг щомісяця, а при дозі 15 мг/добу — на 5 мг кожні 2 місяці. Зрозуміло, що це тільки схеми, загальні рекомендації, тому що кожен хворий по-своєму реагує на кортикостероїди, темпи зниження їх дози. Слід зауважити, що ерозії на слизовій оболонці рота епітелізуються дуже повільно і тому не варто продовжувати лікуванням високими дозами кортикостероїдів.