Токсичний зобСторінка 10
!нтенсивність і тривалість передопераційної підготовки залежать від ступеня тяжкості основної патології і супровідних захворювань. Середній термін її при тиреотоксикозі легкого ступеня - 2 тижні, середнього - 3-4 тижні, при тяжких формах захворювання іноді досягає декількох місяців. Передопераційну підготовку можна вважати ефективною і достатньою, коли вдалось досягнути еутиреоїдного або близького до нього стану хворого: нормалізувалась нервово-психічна діяльність, функція печінки, частота пульсу не перевищує 80-84 уд. за хвилину, стабілізувався артеріальний тиск, зникали диспептичні явища, помітно збільшилася маса тіла хворого.
Знеболювання
Оперативні втручання при тиреотоксичному зобі потребують бездоганної анестезії. їх виконують під місцевою анестезією або ендотрахеальним наркозом. На вибір методу знеболювання при цій патології досі існують різні погляди. До переваг місцевої анестезії відносять малу токсичність новокаїну, можливість контролювати стан голосових зв'язок під час операції. Місцева анестезія доцільна при невеликих, поодиноких вузлах або кістах щитоподібної залози, наявності протипоказань до наркозу.
Загальне знеболювання дозволяє уникнути психічної травми пацієнта, що має особливе значення при тиреотоксикозі, забезпечити адекватне дихання і стабільний артеріальний тиск, створити хірургу кращі умови для виконання операції. Цей метод анестезії є оптимальним для хворих на дифузний токсичний зоб, а також на вузловий зоб більше III ступеня.
Методи операцій при тиреотоксичному зобі
Найбільш поширеною і раціональною методикою операції при дифузному токсичному зобі є розроблена О.В. Ніколаєвим субтотальна, субфасціальна резекція щитоподібної залози. Особливістю цієї операції є перев'язування гілок щитоподібних артерій і вен у просторі між вісцеральним листком IV фасції шиї (зовнішньою капсулою) і власною (внутрішньою) капсулою щитоподібної залози з подальшим виконанням резекції залози субфасціально і формуванням кукс резекованих часток по боках від трахеї на рівні розгалуження нижніх щитоподібних артерій. Така техніка операції забезпечує мінімальні травматизацію тканин залози і крововтрату, попереджує видалення розташованих екстрафасціально паращитоподібних залоз і нервів гортані, які частіше розміщуються між трахеєю і внутрішньою поверхнею часток щитоподібної залози. Сформовані таким чином кукси щитоподібної залози прикривають так звану "небезпечну зону" (мал. 10.9).
Об'єм резекції щитоподібної залози залежить від ступеня тяжкості тиреотоксикозу, віку хворого, тривалості захворювання і лікування, морфологічних особливостей залози. При тяжких формах тиреотоксикозу, молодому віці хворого, гострому недовготривалому розвитку тиреотоксикозу, відповідній морфоструктурі залози (інтенсивна васкуляризація, насичений вишневий колір, соковитість, гіперфункціональний тип гістограми) треба залишати кукси масою не більше 3-4 г у кожній частці. У хворих похилого віку при тривалому анамнезі захворювання і консервативному лікуванні, наявності певних морфологічних змін у тканині щитоподібної залози (погана васкуляризація, бліда, щільної консистенції тканина, регенераторний тип гістограми) залишають кукси масою до 4-5 г.
Під час операції рану промивають 5 % розчином амінокапронової кислоти для запобігання геморагії внаслідок локального фібринолізу і розбавлення накопиченого в рані соку травмованої щитоподібної залози. Після заключного гемостазу рану дренують гумовими смугами, які підводять до кукс резекованої залози і пошарово зашивають тонкими капроновими нитками. Вузлові шви накладають на шкіру за 3 мм від країв рани, знімають на 4-5 добу.
Операція за субфасціальною методикою, розробленою О.В. Ніколаєвим, забезпечує при її правильному виконанні мінімальний ризик безпосереднього контакту з гортанними нервами та паращитоподібними залозами, що є найкращою профілактикою їх ушкодження.
Є.Д. Драчинська запропонувала при дифузному токсичному зобі виконувати екстирпацію правої частки щитоподібної залози і субтотальну резекцію лівої, залишаючи тиреоїдну тканину біля верхнього полюса; А.В. Феді-нець - формувати кукси в обох верхніх полюсах.
За кордоном поширені методи екстрафасціальної резекції щитоподібної залози з перев'язуванням щитоподібних артерій на відстані. У нашій країні цю методику не застосовують як складну і небезпечну.