Перфоративні гастродуоденальні виразки

Книги / Хірургічні хвороби (Я. Чумак) / Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки / Перфоративні гастродуоденальні виразки

Сторінка 3

Отвір роблять по середній лінії на 2-3 см нижче пупка, тубус троакара після введення в черевну порожнину спрямовують у праве підребер'я. Після цього вводять поліхлорвінілову трубку довжиною до 30 см, через яку за допомогою шприца аспірують ексудат. Для уточнення характеру останнього І.І. Неймарк (1958) запропонував діагностичну пробу: до 2-3 мл ексудату додають 4-5 крапель 10 % спиртового розчину йоду. При наявності шлункового вмісту ексудат набуває брудно-синього кольору, що обумовлено наявністю в ньому залишків крохмалю.

Хворим з неясною клінічною картиною, особливо у випадках прикритої та атипової перфорації, показана невідкладна фіброгастродуоденоскопія. Цей вид дослідження дозволяє не тільки підтвердити наявність перфорації, але й уточнити її локалізацію, а також виявити множинні ураження.

Після виявлення перфорації, не видаляючи ендоскоп із шлунка, проводять повторний огляд його слизової оболонки, при необхідності можна виконати хромоцистогастроскопію.

Ендоскопічна картина перфоративної виразки характеризується відсутністю її дна, відвісними білуватими краями та наявністю ознак гострого запалення навкруги. Виразка обмежена ригідними кальозними краями, має форму циліндра або усіченого конуса з широкою основою, яка звернена в просвіт органа. Вона може бути заповнена залишками їжі та покрита брудно-сірим нальотом.

Диференційна діагностика

Диференційну діагностику необхідно проводити з усіма гострими захворюваннями органів черевної порожнини (позаматковою вагітністю, пневмонією, пневмотораксом, інфарктом міокарда, защемленими грижами, харчовим отруєнням i т. д.).

Для диференційної діагностики велике значення мають рентгенологічне дослідження, електрокардіографії, вагінальне та прямокишкове обстеження, лапароскопія.

Лікування

Діагностована перфоративна виразка шлунка або ДПК є абсолютним показанням до проведення невідкладного оперативного втручання. Передопераційна підготовка повинна включати: в І фазі - призначення протишокових засобів; у II-III - реанімаційні заходи, введення антибіотиків за 2-3 години до операції, ліквідація гіповолемії за допомогою сольових кровозамінників (фізіологічного розчину хлориду натрію), розчинів декстрану (поліглюкіну, реопо-ліглюкіну, неогемодезу). Кількість рідини, яка необхідна для корекції гіпово-лемії, вираховують за показниками гематокриту та центрального венозного тиску. Умовно взявши за норму гематокриту 40 %, на кожні 5 % вище норми треба перелити 1000 мл рідини. Консервативне лікування

Консервативне лікування (метод Тейлора, 1946) можна застосовувати при категоричній відмові хворого від операції, вкрай тяжкому його стані, інтоксикації супровідної патології, коли оперативні втручання не можуть бути використані. Воно повинно включати: постійну назогастральну аспірацію шлункового вмісту (атропін, Н2-блокатори тощо); введення антибіотиків; корекцію порушень метаболізму; лапароцентезне дренування та закритий лаваж черевної порожнини.

Хірургічне лікування

У вирішенні питання про вибір методу оперативного лікування проривних гастродуоденальних виразок важливе значення має оцінка набутих чинників: локалізація виразки, клініко-морфологічна характеристика виразки (перфорація гострої чи хронічної виразки), поєднання перфорації з такими ускладненнями виразки, як кровотеча, рубцево-виразковий стеноз, пенетрація та особливості клінічної ситуації.

Оперативні втручання при перфоративній виразці поділяють на паліативні, умовно-радикальні та радикальні.

До паліативних операцій відносять: зашивання перфораційного отвору виразки, тампонаду цього отвору сальником на ніжці за Оппелем - Полікар-повим (1927). Показаннями й умовами їх виконання є: перфорація гострої безанамнестичної виразки ДПК в юнацькому та молодому віці; перфорація гострої виразки в II-III фазах перебігу; перфорація кальозної виразки шлунка в II-III фазах перебігу; виражений та високий ступені операційного ризику. Зашивають перфораційний отвір у поперечному напрямку повздовжньої осі шлунка або ДПК окремими серозно-м'язовими швами у два ряди. Лінію зашивання виразки прикривають клаптем сальника, який фіксують до стінки органа навколо місця зашивання кількома швами. Санацію та дренування черевної порожнини здійснюють залежно від поширеності перитоніту.