Перфоративні гастродуоденальні виразки

Книги / Хірургічні хвороби (Я. Чумак) / Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки / Перфоративні гастродуоденальні виразки

Сторінка 2

Клінічна картина перфоративної виразки при різноманітних варіантах перебігу не завжди однакова. Зокрема, при прикритій перфорації біль у животі значно зменшується, але стійко зберігається напруження м'язів передньої черевної стінки, особливо верхнього квадранта живота. Наслідки перебігу прикритої перфорації: повторна перфорація з розвитком класичної клінічної картини, формування піддіафрагмального, підпечінкового абсцесів або повне закриття дефекту навколишніми тканинами й одужання хворого.

При атиповій перфорації шлунковий чи кишковий вміст потрапляє не в черевну порожнину, а в заочеревинний простір (виразка задньої стінки ДПК), великий чи малий сальник (виразка малої кривизни шлунка), печінково-дванадцятипалу зв'язку і т. ін. У таких хворих біль під час прориву буває не різко вираженим. Пальпаторно визначають незначну ригідність м'язів передньої черевної стінки. В окремих випадках, особливо в пізніх стадіях захворювання, можуть виникнути підшкірна емфізема і крепітація.

Лабораторні методи дослідження мають другорядне значення. Під час клінічного аналізу крові виявляють лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули крові вліво. З наростанням токсемії знижується рівень гемоглобіну, підвищується вміст залишкового азоту, сечовини, креатиніну. Порушується електролітний склад плазми крові: зменшується рівень хлоридів, розвиваються прогресуючі ознаки ацидозу. В сечі з'являється білок, збільшується кількість лейкоцитів, спостерігається наявність еритроцитів та гіалінових циліндрів, що свідчить про дегенеративні зміни в нирках.

Рентгенологічна діагностика в основному полягає у виявленні вільного газу в черевній порожнині (пневмоперитонеум). Під діафрагмою, частіше справа, при обстеженні хворого в стоячому положенні або під передньою і боковою черевними стінками в положенні пацієнта на спині чи на боці (латеропо-зиція) виникає симптом "серпа", який спостерігається у 70-75% хворих.

Слід звернути увагу на можливість неправильної інтерпретації цього симптому, тому що наявність газу під діафрагмою може симулювати інтерпозиція товстої кишки (симптом Челайфіті). Щоб уникнути помилки, необхідно обстежувати хворого в різних положеннях. При наявності вільного газу під діафрагмою після зміни положення хворого стрічка газу, відповідно, зміщується, чого не спостерігається при інтерпозиції товстої кишки.

При відсутності симптомів пневмоперитонеуму використовують спеціальні методи дослідження: пневмогастрографію, дослідження шлунка з водорозчинними контрастними речовинами та подвійне контрастування. Пневмогастрографія полягає у введенні через зонд у шлунок 400-600 см3 кисню або звичайного повітря. Проходячи через перфораційний отвір, повітря накопичується під печінкою або діафрагмою, внаслідок чого спостерігається характерна рентгенологічна картина. Використовувати суспензію барію сульфату недоцільно, тому що проникнення її в черевну порожнину викликає утворення щільних конгломератів. Рекомендується застосовувати водорозчинні контрастні препарати (кардіотраст, гіпак, урографін, гастрографін тощо) в дозі 40-60 мл. При малих розмірах перфораційного отвору i значних рубцевих зрощеннях може спостерігатися мінімальний вихід контрастної речовини у вигляді невеликого "вуса". Але найбільш перспективним у діагностиці перфоративних гастродуоденальних виразок є метод подвійного контрастування. Після попереднього відкачування шлункового вмісту тонким зондом, введеним через рот, вводять 400-600 см3 повітря i 40-60 мл водорозчинної контрастної речовини. Ця методика дозволяє виявити не тільки вільний газ у черевній порожнині, а й вихід контрастної речовини за межі органа на рівні перфорації. Якщо після рентгенологічного дослідження лікар сумнівається в правильності діагнозу, необхідно виконати лапароцентез.