Тактика і вибір методу лікування

Книги / Хірургічні хвороби (Я. Чумак) / Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки / Тактика і вибір методу лікування

Сторінка 4

Операцією вибору у хворих з кардіальною локалізацією виразки є проксимальна резекція шлунка, яка, з одного боку, дозволяє видалити виразку, а з іншого - зберегти значну частину органа, забезпечивши цим його функціональну здатність (мал. 6.4, а), а в осіб із наявним стазом у ДПК - резекція шлунка за методом Більрота-ІІ.

При великих кардіальних виразках, коли в запальний інфільтрат втягнуті блукаючі нерви і неможливо зберегти цілісність хоча б одного з них, операцію потрібно доповнити пілоропластикою за індивідуально підібраним методом. Це дає можливість попередити пілороспазм і гастростаз, які у ранній післяопераційний період можуть стати причиною недостатності анастомозу та інших ускладнень.

При субкардіальних виразках шлунка і відсутності явищ дуоденостазу краще застосовувати резекцію шлунка із збереженням пасажу через ДПК, або сегментарну резекцію з формуванням гастроентероанастомозу "кінець у кінець" (мал. 6.4, а).

Ці операції можуть бути доповнені ваготомією, але при відсутності дуоденостазу, пенетрації виразки в малий сальник, ураження нервів Летарже та малігнізації.

Операцією вибору у хворих із субкардіальною виразкою та явищами дуоденостазу можна вважати трубчасту резекцію шлунка за методом Більрота-ІІ.

При локалізації виразки у верхній і середній третинах шлунка з урахуванням пенетрації в малий сальник і відсутності явищ дуоденостазу виконують сегментарну резекцію шлунка з видаленням виразки, яку за необхідності доповнюють селективною проксимальною ваготомією. У разі пенетрації в малий сальник із втягненням нервів Летарже провести таке втручання неможливо через загрозу спазму пілоричного жому і гастростазу. При відсутності дуоденостазу можна виконати пілорозберігаючу резекцію шлунка за Макі-Шалімовим (мал. 6.5).

Резекцію шлунка в цьому випадку потрібно провести на 1,5-2 см вище воротаря, але є небезпека утворення пептичної виразки у зв'язку із збереженням залоз, що виробляють гастрин.

Хворим з антральними виразками без явищ дуоденостазу необхідно рекомендувати резекцію шлунка за методом Більрота-І (мал. 6.4, а), а при наявності дуоденостазу - Більрота-ІІ (мал. 6.4, б) Препілоричні виразки за своїм генезом близькі до виразок ДПК.

д

Мал. 6.4. Найбільш поширені операції на шлунку:

а - стовбурова ваготомія з антрумектомією (Більрот-І); б - стовбурова ваготомія з антрумектомією (Більрот-ІІ); в - стовбурова ваготомія та пілоропластика; г - стовбурова ваготомія та гастроентероанастомоз.

Мал. 6.5. Резекція шлунка за Макі-Шалімовим.

Можна виконати ваготомію, але краще зробити антрумрезекцію за Більротом-І без дуоденостазу, а з явищами дуоденостазу - за Більротом-ІІ.

Протипоказаннями до проведення оперативних втручань із збереженням пасажу їжі через ДПК необхідно також вважати суб- та декомпенсовані піло-ростенози, функціональний гастро- і дуоденостаз та виражені явища супровідного гастриту. В таких хворих доцільно віддавати перевагу резекції шлунка за Більротом-ІІ або її модифікаціям.

У зв'язку з появою нових методів лікування виразки ДПК оперативні втручання виконують набагато рідше. В.Г. Передерій підкреслює, що хірург є злочинцем, якщо він оперує хворого з неускладненою виразкою ДПК, але це не завжди буває так.