Анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба

Хвороби / Анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба

Анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба характеризується стійкою часткової або повної непорушністю нижньої щелепи, обумовленої деструктивними змінами в компонентах суглоба. Залежно від характеру змін у суглобі розрізняють фіброзний і кістковий анкілоз. При фіброзно анкілозу відзначаються деструктивні зміни хрящової тканини аж до повного зникнення хряща, суглобової поверхні головки, межсуставного диска і суглобової западини скроневої кістки. Це призводить до зрощення суглобової головки з межсуставним диском і суглобової западиною скроневої кістки щільної фіброзної тканиною, яка нерідко піддається осифікації. У суглобової сумці також можуть відбуватися рубцеві зміни з розвитком фіброзної тканини. При кісткового анкілозу утворюються кісткові зрощення мищелкового відростка зі скроневою кісткою. При цьому мищелковий відросток деформується - уплощается, розширюється, а суглобова голівка потовщується. Іноді мищелковий і вінцевий відростки, утворюючи конгломерат значної товщини, зливаються з основою черепа, виличної дугою і верхньою щелепою. У цих випадках відбувається значне зменшення Півмісяцева вирізки або вона зовсім не визначається.

Анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба найбільш часто виникають внаслідок механічної травми мищелкового відростка (внутрішньосуглобової перелом суглобової головки, крововилив в порожнину суглоба). Внутрішньосуглобові переломи мищелкового відростка, особливо епіфізіоліз хрящової частини суглобової головки, що виникли у дитячому віці, є найбільш складними в діагностичному відношенні, а отже, іноді залишаються непоміченими, і постраждалі в цих випадках не отримують своєчасного відповідного лікування, що сприяє утворенню анкілозу.

При пошкодженнях скронево-нижньощелепного суглоба, що виникли в дитячому або юнацькому віці, частіше за все відбувається кісткове зрощення суглобів. Якщо ж травма суглоба сталася в більш зрілому віці, то зазвичай розвиваються фіброзні спайки. Це обумовлено тим, що костеобразовательная здатність у дитячому віці підвищена. Анкілоз суглоба найчастіше виникають після пологової травми, перелому головки мищелкового відростка. Часте виникнення травматичної анкілозу суглоба в дитячому віці обумовлено легкої ранимістю поверхні суглобової голівки у дітей, яка потім піддається дегенеративним і проліферативним змін.
Залежно від того, в якому віці почав розвиватися анкілоз, виникають порушення різного ступеня вираженості:
вкорочення і деформація нижньої щелепи;
зміна прикусу внаслідок відставання зростання щелепи.

Чим раніше у дитини розвинулися патологічні зміни в суглобі, тим виражено вторинні зміни в нижній щелепі, особливо на стороні ушкодження. Це пов'язано з порушенням зони росту в області мищелкового відростка, адинамією і атрофією жувальних м'язів.

Частота розвитку анкілозів скронево-нижньощелепного суглоба у чоловіків звичайно в 2 рази вище, ніж у жінок. Розрізняють односторонні і двосторонні анкілозу. Лікування таких хворих комплексне. Оперативне втручання повинне бути спрямоване на відновлення рухливості в суглобі і усунення супутньої анкілозу деформації. Мета консервативного лікування в ортопеда - відновлення прикусу. При хірургічному лікуванні анкілозів слід не тільки домогтися рухливості щелепи шляхом створення помилкового суглоба, але і одночасно з цим усунути супутні анкілозу деформацію щелепи і порушення прикусу.
Сприятливих результатів при хірургічному лікуванні анкілозів скронево-нижньощелепного суглоба можна досягти, якщо виконати наступні умови:
При виділенні зміненого суглобового кінця гілки щелепи повинні бути забезпечені максимальне збереження і атравматичного жувальних м'язів під час операції і фіксація їх у фізіологічному натягу. Для цього не слід відокремлювати від кістки сухожилля м'язів, а треба проводити кістково-м'язовий декортікат;
Проводити високу остеотомії гілки щелепи біля основи мищелкового відростка з видаленням патологічно зміненого верхнього фрагмента і формувати суглобову майданчик, за формою близьку до природної і так само розташовану;
Заміщення дефекту суглобового кінця щелепи бажано здійснювати ортотопіческім алотрансплантата з хрящового покриття суглобового кінця, а краще проводити пересадку нижнього полусустава (разом з меніском) або блоку повного скронево-нижньощелепного суглоба з усіма його компонентами (гілка щелепи з суглобової головкою, межсуставной диск, суглобова майданчик скроневої кістки, межсуставние зв'язки і суглобова капсула);
Необхідно щільно пріпасовивать трансплантат до кістки реципієнта та надійно фіксувати;
Рекомендувати ранні функціональні навантаження. Оперативне лікування анкілозів скронево-нижньощелепного суглоба є складним і травматичним хірургічним втручанням, тому операцію слід проводити під ендотрахеальний наркоз з введенням інтубаціонной трубки через ніс "всліпу". У тих випадках, коли назотрахеальний наркоз провести не вдається (викривлення носової перегородки, атрезія, рубцеве заращеніе або звуження носових ходів), доводиться вдаватися до трахеотомії.

Найбільш зручний доступ забезпечується напівовальний розрізом шкіри, який починається на 1,5-2 см нижче мочки вуха і огинає кут щелепи.
Далі розріз продовжують у підщелепні область приблизно до рівня 6 6. У підщелепної області розріз необхідно проводити на 3-4 см нижче за край щелепи з урахуванням укорочення і низведення гілки щелепи. Тканини розтинають пошарово до кістки. Необхідно враховувати, що відновлення жувальної функції при анкілозу залежить не тільки від створення штучного суглоба, але і від стану жувальних м'язів. У зв'язку з цим для забезпечення успіху операції дуже велике значення має збереження цілості жувальних м'язів і їх фіксація у фізіологічному положенні. З огляду на це, сухожилля власне жувальної м'язи потрібно не відсікати від кістки, а відокремлювати разом з кортикальної платівкою гілки щелепи відповідно до місця їх прикріплення.

З цією метою лінійним розрізом за ніжневнутреннему краю кута, тобто на кордоні прикріплення власне жувальної і медіальній крилоподібну м'язів, розсікають сухожильно-м'язові волокна і відокремлюють від нижнього краю кістки. Потім по ніжнезаднему краю кута і переднього краю власне жувальної м'язи за допомогою бормашини циркулярної пилкою і трепаном, ультразвуком або лазерним променем проводять розпил кортикального шару нижньої щелепи і відокремлюють його разом із прикріпленою м'язом за допомогою тонкого широкого гострого долота. На іншому ділянці гілки щелепи з зовнішньої і внутрішньої сторони на всьому протязі до виличної дуги распатором субперіостальний відокремлюють м'які тканини. Після цього приступають до створення сприймаючого ложа для трансплантата. Для цього з зовнішньої сторони гілки фрезою рівним шаром знімають залишився кортикальний шар до появи кровоточать точок.
Рівень перетину гілки щелепи визначається характером та поширеністю патологічних змін у кістці. Так, при фіброзно або кістковому зрощенні суглобової головки з суглобової западиною скроневої кістки проводять резекцію мищелкового відростка. Розсікають кістка з допомогою трепан і бору в поперечному або пилкою Джіглі в косому напрямку через Півмісяцева вирізку дозаду і вниз. Якщо після посічення мищелкового відростка тяга скроневої м'язи перешкоджає низведення гілки, то остеотомії проводять біля основи вінцевого відростка, який зберігають для проведення кісткової пластики та відновлення функції нижньої щелепи. При масивних кісткових розростаннях, коли суглобової і вінцевий відростки утворюють єдиний кістковий конгломерат, проводять поперечну остеотомії у верхній її третини, як можна вище до суглобу.

Під час остеотомії щоб уникнути пошкодження судин асистент підводить вигнутий шпатель під внутрішню поверхню гілки на рівні передбачуваного перетину кістки. У цей час хірург спеціальним гострим довгим трепаном за допомогою бормашини робить ряд наскрізних отворів, які з'єднують тригранної хірургічної фрезою або циліндричним бором. Після того, як отримана рухливість щелепи на місці остеотомії, хірург бере кісткові щипці (костодержатель), захоплює ними щелепу за ріг і зводить її. Не завжди вдається при цьому легко звести щелепу, так як на внутрішній поверхні гілки іноді залишаються рубцеві спайки з навколишніми тканинами. У такому разі поступають таким чином. Асистент гачками добре піднімає жувальну м'яз разом зі слинної залозою та м'якими тканинами, а хірург в лінію остеотомії вводить роторасшірітель і їм розсовує кісткові поверхні. Цей прийом завжди забезпечує цілком достатню низведення щелепи. Якщо рубцевих тканину споював гілку щелепи зі слизовою оболонкою заднього відділу порожнини рота, то при насильницькому низведення нижньої щелепи відбувається розрив слизової оболонки; при цьому може виникнути кровотеча і, крім того, операційна рана забруднюється слиною. Щоб можна було добре оглянути рану в глибині, роторасшірітель з рани видаляють, а асистент однозубим гачком утримує щелепу в низведення положенні.
Капілярний кровотеча з рубців у більшості випадків вдається зупинити тугою тампонада марлею, змоченою гарячим ізотонічним розчином хлориду натрію, біологічним тампоном або гемостатичну губкою.

Але іноді при низведення щелепи чи при звільненні з рубців мищелкового відростка пошкоджується щелепна артерія, яка відходить від зовнішньої сонної артерії і дуже близько розташовується до мищелковому відростку, а при масивних рубцях або кісткової мозолі може розташовуватися в них. У цьому випадку слід спробувати перев'язати її в рані, але зробити перев'язку артерії в рані часто в подібних випадках не вдається. Не затягуючи операцію багаторазовими безуспішними спробами перев'язати артерію в рані, слід рану туго затампоніровать і провести перев'язку зовнішньої сонної артерії в типовому місці на шиї. Для закриття рани слизової оболонки слід мобілізувати її краю і накласти кетгутовие шви. Якщо ж це не вдається, то залишається єдиний вихід - тампоніровать рану слизової оболонки з боку порожнини рота йодоформной турунди, яку поступово видаляють на 8-10-й день після операції.
Після низведення щелепи і переміщення підборіддя в правильне положення необхідно кістковими кусачками згладити розсічені поверхні кістки і особливо ретельно видалити всі гострі шипи. Якщо при дослідженні пальцем внутрішньої поверхні гілки виявляються кісткові шипи і розростання кісткової тканини, то їх необхідно видалити долотом, кусачками і гострої ложкою, так як залишилися шипи і кісткові вирости можуть дати надалі розростання нової кісткової тканини та рецидив анкілозу. Так само з внутрішньої поверхні гілки щелепи видаляють обривки окістя. Для остеопластики при дефектах нижньої щелепи найбільш широко застосовують кістковий аутотрансплантатом, взятий із ребра і гребеня клубової кістки. Такий трансплантат є найбільш близьким тканин організму в генетичному плані. Однак при аутопластика складно, а іноді неможливо домогтися правильної форми нижньої щелепи, особливо при заміщенні її обширних дефектів.

Аутопластика пов'язана з додатковою травмою для хворого. При взятті трансплантата збільшується тривалість операції, внаслідок чого погіршується стан хворого. У разі використання аутотрансплантатом при ушкодженнях мищелкового відростка або їх наслідки неможливо провести первинну артропластика і здійснити реконструктивні операції на скронево-нижньощелепного суглобу. В останні десятиліття як у нашій країні, так і за кордоном накопичено значний експериментальний і клінічний досвід використання касетних алотрансплантата, консервованих різними способами, при конструктивних і реконструктивних операціях в щелепно-лицевої області.
Найбільш цінним пластичним матеріалом є ортотопіческій алотрансплантата, тобто трансплантат з нижньощелепний кістки, і скронево-нижньощелепний суглоб з його складовими компонентами. Ідентичність цього трансплантата по анатомічному і гістологічній будові нижньощелепний кістки реципієнта створює сприятливі умови для його приживлення і перебудови з утворенням органотіпічного регенерату, що дозволяє, особливо при первинній кісткової пластики, отримати хороші результати.

Артропластика при анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба (перший варіант)

При виконанні операції за першим варіантом, коли як трансплантата використовують ортотопіческій алотрансплантата з консервованої нижньощелепний кості разом з суглобової головкою, що сприймають суглобову майданчик створюють наступним чином. При формуванні суглобової майданчика у уникнути вивиху попереду її створюють кістковий горбок, який обмежує зсув суглобової головки вперед. Це дозволяє їй здійснювати не тільки шарнірні, але і в якійсь мірі поступальні рухи. Після цього при необхідності здійснюють низведення гілки і зсув щелепи в здорову сторону. Підборіддя встановлюють у правильне положення по середній лінії.

У дітей і підлітків, з огляду на зростання неураженої половини щелепи, прикус встановлюють з деякою гіперкоррекціей. У цьому положенні щелепу фіксують за допомогою різних шин. Для кісткової пластики утворився дефекту суглобового кінця нижньої щелепи після видалення верхнього фрагмента і переміщення щелепи використовують консервований методом ліофілізації або формалінізаціі алотрансплантата з гілки нижньої щелепи разом з суглобової головкою, а в деяких випадках і з вінцевих відростком.

Кращі функціональні результати спостерігаються при пересадці полусустава, тобто нижнього поверху суглоба - гілки щелепи з суглобової головкою, межсуставним диском і відповідною ділянкою капсули. У цьому випадку сприймається суглобову майданчик потрібно формувати за формою верхньої поверхні межсуставного диска зі збереженням по краях виступів, що перешкоджають зсуву трансплантата. З внутрішньої поверхні трансплантата відповідно сприймає ложу кістки реципієнта знімають кортикальний шар. Із зовнішнього боку його в області прикріплення кортикальної пластинки з жувальної м'язом також створюють сприймає ложі.

Трансплантат гілки з нижньої щелепи слід брати з кутом і на всю її ширину, для того щоб їм можна було одночасно подовжити гілку, створити кут щелепи, і відшкодувати відсутню частину кістки по задньому краю гілки, що утворилася після переміщення щелепи вперед. Утворився дефект суглобового кінця щелепи заміщають трансплантатом з таким розрахунком, щоб його суглобова голівка містилася на створеній суглобової майданчику. Збережений вінцевий відросток з'єднують з вінцевих відростком трансплантата. Другий кінець трансплантата з'єднують з кінцем щелепи реципієнта внакладку і щільно зміцнюють двома дротяними швами. Вінцеві відростки скріплюють тонкої танталової дротом. Сухожилля медіальній крилоподібні м'язи і власне жувальних м'язів з кортикальної платівкою прикріплюють не до куті, а ззаду кута до заднього краю гілки щелепи, тобто не змінюючи їх довжини, прагнучи відтворити фізіологічне натяг м'язів. Збереження цілості та фізіологічного натягу жувальних м'язів, безсумнівно, позитивно позначається на жувальної функції.