Післяопераційний період і ускладнення при операціях на щитоподібній залозі

Книги / Хірургічні хвороби (Я. Чумак) / Захворювання щитоподібної залози / Післяопераційний період і ускладнення при операціях на щитоподібній залозі

Сторінка 3

При видаленні паратиреоїдних залоз симптоми недостатності їх функції з'являються в 1-шу добу після операції, при травмі, порушенні кровопостачання, стисненні набряком - на 2-3 день. Чим раніше виникає тетанія, тим гіршим буває прогноз. Перші ознаки гіпопаратиреозу - відчуття похолодання кінцівок і „повзання мурашок" під шкірою, зведення пальців рук. Позитивними є симптоми:

- Хвостека: при постукуванні вказівним пальцем по шкірі над місцем виходу лицевого нерва спостерігається скорочення мімічних м'язів кута рота;

- Труссо: при натисненні на судинно-нервовий пучок у середній ділянці плеча спостерігається зведення пальців руки ("рука акушера").

Характерними для гострого нападу тетанії є клонічні судоми м'язів рук, ніг, обличчя, грудної клітки. Судоми супроводжуються сильним болем, який виникає внаслідок ішемії м'язів. Можуть бути порушення мови, біль у ділянці серця та черевній порожнині, блювання, затримка сечовипускання. Найбільш небезпечним є розвиток ларингоспазму, скорочення м'язів діафрагми і спазм серцевого м'яза, що може призвести до смерті.

Для купірування паратиреоїдної тетанії необхідно швидко наситити кров препаратами кальцію. З цією метою вводять внутрішньовенно 10 мл 10 % розчину хлориду або глюконату кальцію, два, а іноді й три рази на добу, паратгормон внутрішньом'язово щоденно у комплексі з вітамінами Д Д3. Після зняття гострих нападів тетанії можна призначити 5-10 % розчин хлористого кальцію - по столовій ложці 3-4 рази на день, кальцій-Д3 нікомед.

Медикаментозне лікування гіпопаратиреозу необхідно доповнювати дієтотерапією. Показана багата кальцієм молочно-овочева дієта з обмеженням м'ясних продуктів і риби. Для зв'язування фосфору, котрий сприяє екскреції кальцію із сечею і підвищеному поглинанню його кістками, доцільно приймати перед їдою 20-40 мл гідроокису алюмінію.

З хірургічних методів лікування хронічного гіпопаратиреозу найбільш поширеною є підсадка кріоконсервованої гомо- або гетерокістки під м'язи живота, грудей, у підшкірну клітковину. Розроблено методики пересадки паращитоподібних залоз і щитоподібно-паращитоподібного комплексу на судинній ніжці. На жаль, ефект оперативних методів лікування тимчасовий.

УШКОДЖЕННЯ ГОРТАННИХ НЕРВІВ

Одним з тяжких і відносно частих ускладнень при операціях на щитоподібній залозі є ушкодження гортанних нервів. Парез або параліч гортанних нервів виникає здебільшого при технічно важких операціях, великих зобах або тих, що розташовані за грудниною, особливо рецидивному. Паралічі гортанних нервів бувають одно- і двобічними, тимчасовими і постійними.

Причиною паралічу є порушення цілісності нервів: пересічення, розчав-лення затискачем, стиснення лігатурою, перерозтягнення. Стійкий параліч виникає внаслідок пересічення або розчавлення нерва. При стисненні нервів гематомою, інфільтратом, кетгутовою лігатурою, перерозтягненні частіше має місце тимчасовий параліч (парез).

Пошкодження нижніх гортанних (зворотних) нервів зустрічається частіше і може мати тяжкі наслідки. Ці нерви іннервують м'язи, які здійснюють рух голосових зв'язок. Однобічні ушкодження проявляються афонією, осиплі-стю голосу, зміною його тембру, швидкою втомлюваністю при розмові, іншими порушеннями фонації, інколи - задишкою. У більшості випадків при однобічному пошкодженні зворотного нерва неушкоджена голосова зв'язка з часом компенсує порушені функціональні співвідношення обох зв'язок завдяки заходженню здорової зв'язки за середню лінію до стикання з паралізованою.

Особливо небезпечним є двобічне ушкодження нижніх гортанних нервів. Внаслідок закриття голосової щілини (середнє стояння голосових зв'язок) розвивається асфіксія. Вдих стає різко утрудненим, свистячим (стридорозне дихання), супроводжується втягненням надключичних ямок. Хворі ціанотичні. Для врятування життя пацієнта необхідна термінова трахеостомія. У деяких хворих на вузловий або дифузний зоб порушення функції зворотного нерва можуть бути і до операції, посилюючись після неї. Тому проведення ларингоскопії до операції обов'язкове.

Пошкодження верхнього гортанного нерва трапляється під час маніпуляцій у ділянці верхньо-внутрішніх відділів щитоподібної залози, зустрічається досить рідко, проявляється закашлюванням під час пиття або приймання рідкої їжі, тому що позбавлений чутливості надгортанник не закриває вхід у гортань під час ковтання і вода або рідка їжа потрапляє у трахею. Такі розлади тривають 3-7 діб.

Запорукою уникнення пошкодження гортанних нервів є добре знання хірургом варіантів топографії їх розташування, обережне маніпулювання з щитоподібною залозою, ретельний і надійний гемостаз, дотримання методики субфасціальної резекції залози з формуванням кукс у задньовнутрішніх відділах бокових часток. При екстрафасціальному методі резекції (екстирпації) щитоподібної залози операцію потрібно виконувати під візуальним контролем попередньо ідентифікованих гортанних нервів.

Інші специфічні ускладнення - пошкодження органів, які оточують щитоподібну залозу, - зустрічаються досить рідко. Зокрема, поранення трахеї може виникнути при відділенні від неї перешийка або розсіченні його. Необхідно герметично зашити дефект трахеї атравматичною голкою без захоплювання у лігатуру слизової оболонки. При недостатній герметизації - підшити до лінії швів м'яз. Довготривалий зоб великих розмірів може викликати трахеомаляцію -розм'якшення внаслідок тиску на хрящі трахеї. У такому випадку після видалення зоба трахея може спастися, що призводить до асфіксії, тоді необхідно накласти на трахею підтримувальні шви, іноді виконати тимчасову трахеостому.