Цукровий діабет і вагітністьМатеріали / Цукровий діабет і вагітністьСторінка 3
Хвору навчають самоконтролю глікемії. Контроль компенсації вуглеводного обміну слід провести через тиждень після початку дієтотерапії. Визначають концентрацію глюкози натще і через 1 годину після основних прийомів їжі. Якщо натще глікемія плазми ≥5,83 ммоль/л (капілярної крові ≥5,0) чи постпрандіально ≥7,8 ммоль/л, призначають інсулін. Багато авторів рекомендують терміново, до призначення дієти, починати інсулінотерапію, якщо глікемія плазми натще ≥ 6,7 ммоль/л.
Інсулінотерапія вперше встановленого ГД повинна здійснюватися за такими принципами.
1. Використовують тільки людський інсулін картриджних форм (вводять шприц-ручкою).
2. Добову дозу розраховують, виходячи з того, у якому періоді вагітності починається інсулінотерапія. Зазвичай потреба в інсуліні є такою:
I триместр - 0,5-0,6 ОД/кг;
II триместр - 0,7 ОД/кг;
III триместр - 0,7-0,8 ОД/кг.
Однак первинне призначення інсуліну жінці з ГД можна починати з менших доз, строго контролюючи глікемію в умовах стаціонару.
3. Кількість ін’єкцій інсуліну, необхідних вагітним, - не менше двох. При цьому рекомендують вводити одночасно інсулін короткої дії і пролонгований (півдобовий) за 20-30 хвилин до сніданку (2/3 добової дози зі співвідношенням простий/пролонгований 1:2) і вечері (1/3 добової дози, співвідношення 1:1).
У нашій клініці при ГД ми відразу призначаємо інсулін чотириразово: короткої дії - перед сніданком, обідом і вечерею, пролонгований - перед сном. 60-70% добової дози в цьому випадку становить інсулін короткої дії, 30-40% - пролонгований. Дози простого інсуліну розраховують, виходячи з кількості споживаних вуглеводів, за такими співвідношеннями: сніданок - 5 г вуглеводів/ 1 ОД інсуліну; обід - 7 г/1 ОД; вечеря - 7 г/1 ОД.
4. Критерієм адекватності інсулінотерапії є повна і стійка компенсація вуглеводного метаболізму (нормоглікемія натще і після їжі, відсутність кетозу й епізодів гіпоглікемій). Контроль глікемії хвора повинна проводити самостійно і постійно (при компенсованому стані 2 рази на день - натще і через годину після сніданку чи обіду).
5. Корекцію схеми і доз інсулінотерапії доцільно проводити в стаціонарі.
Дородове спостереження хворих на ГД залежить від того, чи є діабет інсулінзалежним чи інсуліннезалежним, і в якому періоді вагітності виникло порушення вуглеводного обміну. При інсуліннезалежному ГД глікемію натще і через годину після їжі контролюють 1 раз на тиждень. Акушерське спостереження проводять звичайно: до 32 тижнів - кожні 2 тижні, після 32 тижнів - щотижня. За відсутності ускладнень вагітності і порушень стану плода припустимим є пролонгування вагітності до фізіологічного терміну пологів. Однак, починаючи з 37-38 тижнів, хвора повинна перебувати в спеціалізованому акушерському стаціонарі, і має бути забезпечений дуже ретельний динамічний контроль за станом плода (УЗД, кардіотокографія, актографія).
При інсулінзалежному ГД вагітну необхідно спостерігати так само, як при діабеті 1 типу. Слід пам’ятати, що чим у більш ранньому терміні розвинулося захворювання, тим більш імовірними є ускладнення вагітності і патологія плода - багатоводдя, прееклампсія, фетопатія, включаючи макросомію, хронічна гіпоксія плода. При ретельному акушерському та ендокринологічному контролі вагітність можна довести до повних 37-38 тижнів, однак з 34-35 тижнів спостереження повинне проводитися в стаціонарі.
Ведення пологів у хворих на ГД вимагає певного досвіду і високої кваліфікації персоналу. Питання про термін і спосіб розродження в кожному випадку вирішують індивідуально залежно від стану плода, зрілості шийки матки, наявності акушерських ускладнень (прееклампсія та багатоводдя) і компенсації діабету.
Як уже відмічалося, при інсуліннезалежному ГД можлива вичікувальна тактика, спонтанний початок родової діяльності, ведення пологів відповідно до акушерської ситуації. При інсулінзалежному ГД слід прагнути довести вагітність до 37-38 тижнів, пильно спостерігаючи за станом плода. Необхідно пам’ятати про можливість антенатальної загибелі плода в більш пізній термін вагітності, що частіше буває при декомпенсації діабету (кетоацидозі), однак може відбуватися й у хворих з достатньо компенсованим станом. Тому при зрілій шийці матки пологи частіше індукують, не чекаючи їхнього спонтанного початку.
Показаннями до планового кесаревого розтину при інсулінзалежному ГД є:
- макросомія плода (маса > 4000 г);
- тазове передлежання;
- рубець на матці;
- хронічна гіпоксія плода;
- прееклампсія тяжкого ступеня.
В інших випадках пологи у хворих на ГД починають вести через природні родові шляхи з постійним моніторним спостереженням за станом плода. Під час пологів глікемію контролюють не рідше, ніж через кожні 2 години, і продовжують інсулінотерапію підшкірними ін’єкціями інсуліну короткої дії. Зазвичай потреба в інсуліні в цей період значно знижується. Глікемію слід підтримувати в межах 4,5-7,5 ммоль/л. Зниження концентрації глюкози нижче зазначеного рівня, як правило, призводить до розвитку слабкості родової діяльності, перевищення - до гіпоксії плода й асфіксії немовляти. Профілактику гіпоглікемії проводять постійною інфузією 5% розчину глюкози (якщо здійснюється родозбудження) чи шляхом уживання 5-10% розчину глюкози досередини.