Цукровий діабет і вагітність

Матеріали / Цукровий діабет і вагітність

Сторінка 2

У ІІ і ІІІ триместрах вагітності повною мірою виявляється контрінсулярна дія плацентарних гормонів - естрогенів, прогестерону, пролактину і, особливо, плацентарного лактогену, що пригнічують утилізацію глюкози тканинами матері. Постійна, легка постпрандіальна гіперглікемія, а також підвищена концентрація циркулюючих у крові вільних жирних кислот знижують чутливість рецепторів до інсуліну, що додатково сприяє інсулінорезистентності.

Певне значення має активація в ІІ половині вагітності механізмів природного метаболізму інсуліну в нирках і поява інсулінази плаценти. Зазначимо, що наприкінці вагітності саме плацента в основному бере на себе функцію гідролізу інсуліну. Крім того, значно зростає концентрація глюкокортикоїдів, що також робить деякий внесок у формування інсулінорезистентності за вагітності.

Зазначені вище "фізіологічна постпрандіальна гіперглікемія" і "фізіологічна інсулінорезистентність" призводять до гиперінсулінемії, яка також є характерною для вагітних жінок. Як наслідок, знижується інкреція глюкагону, у результаті чого частина глюкози перетворюється на тригліцериди.

Певне значення в змінах вуглеводного метаболізму за вагітності мають деяке уповільнення всмоктування їжі та зниження моторики шлунково-кишкового тракту.

Таким чином, неважко помітити, що під час вагітності в нормі настають зрушення обміну речовин, дуже схожі з багатьма ключовими проявами цукрового діабету. Проте, у здорових жінок рівень глікемії підтримується досить жорстко і становить у плазмі натще менше ніж 5,0 ммоль/л, через годину після прийому їжі - менше ніж 7,8 ммоль/л.

2. Діагностика гестаційного діабету під час вагітності

Американська діабетична асоціація рекомендує проводити скринінг ГД, тобто обстежувати в терміні 24-28 тижнів усіх вагітних жінок. В Україні згідно з наказом N503 від 28.12.2002 р. обов’язковому обстеженню на ГД підлягають жінки групи ризику. До неї відносять вагітних, що мають один чи більше факторів ризику.

Фактори ризику ГД:

- діабет у батьків чи найближчих родичів;

- ГД за попередньої вагітності;

- ожиріння;

- народження в минулому дитини з масою тіла понад 4000 г;

- мертвонародження в анамнезі;

- багатоводдя;

- глюкозурія, виявлена двічі.

Показанням для обстеження на ГД є також показник глікемії натще в плазмі ≥5,83 ммоль/л чи в капілярній крові ≥ 5,0 ммоль/л.

Діагностику ГД проводять у два етапи. На першому використовують годинний тест толерантності до глюкози (ТТГ) з навантаженням 50 г (скринінговий тест). У випадку, якщо результат виявляється позитивним, діагноз підтверджують за допомогою тригодинного ТТГ зі 100 г глюкози.

Годинний ТТГ можна проводити у будь-який час дня, необов’язково натще. Вагітній дають 50 г глюкози, розведеної в 200 мл води, можна з додаванням соку лимона. Через годину визначають глікемію в плазмі венозної крові.

Якщо глікемія < 7,8 ммоль/л, то толерантність до глюкози нормальна. У випадку, коли глікемія ≥ 7,8 ммоль/л, показаний тригодинний ТТГ, причому якщо показник перевищує 10,55 ммоль/л, то попередньо виставляється діагноз ГД.

Тригодинний ТТГ є обов’язковим для остаточного встановлення діагнозу. Методика його проведення така.

До дослідження вагітна протягом мінімум трьох днів повинна бути на звичайному раціоні харчування без обмеження вуглеводів. Ранком натще, не менше ніж через 12 годин після останнього прийому їжі, до вени встановлюють голку-метелик чи катетер і беруть кров. Потім дають випити 100 г глюкози, розведеної в 250-300 мл води з додаванням соку лимона. Кров для визначення глікемії беруть через 1, 2 і 3 години. Протягом усього дослідження вагітна повинна перебувати в спокійному стані (сидячи чи лежачи), не їсти і не курити. Допускається вживання води.

Можливе визначення глікемії не в плазмі венозної крові, а в цільній капілярній крові, однак результати такого дослідження вважаються менш точними.

Отримані дані порівнюють з нормативами глікемії для здорових вагітних. Якщо результати будь-яких двох проб перевищують норму, діагноз ГД не викликає сумнівів. У випадку сумнівного результату, коли тільки в одній з чотирьох проб показник глікемії вищий за норму, тест повторюють через 2 тижні.

3. Ведення хворих на діабет

Усіх хворих на ГД у клінічному плані логічно поділити на два класи: ті, що не потребують інсулінотерапії (компенсація діабету досягається дієтою), і ті, що потребують інсулінотерапії (при суворому дотриманні дієти компенсації не настає). Відповідно можна говорити про інсуліннезалежний (більшість випадків ГД) та інсулінзалежний діабет вагітних.

Першим і часто основним лікувальним заходом є призначення дієти. Калорійність добового раціону визначають з розрахунку 30-35 ккал/кг ідеальної маси тіла, що в середньому становить 2000-2400 ккал/доб. При ожирінні (понад 120% ідеальної маси тіла) калорійність їжі повинна бути нижчою - 25 ккал/кг, а у випадку недостатньої маси (менше ніж 80%) - вищою - 40 ккал/кг. 45-50% добового калоражу повинно заповнюватися за рахунок вуглеводів, 20-30% - за рахунок білків і 25-30% - жирів. Цілком виключають легкозасвоювані вуглеводи (продукти, що містять переважно моносахариди) та рекомендують продукти, що містять клітковину. Приймати їжу слід 5-6 разів на день: сніданок (25% добової калорійності), другий сніданок (30%), обід (30%), вечеря (15%) і ще 1-2 додаткових прийоми, при яких інтервали становлять 2-3 години.